Nama Siswa: __________________________ Umur: _______________________________
Rencana Rentang Waktu Pelaksanaan: Latar Belakang Latar Belakang Siswa Indikator Perilaku Informasi yang berkaitan dengan latar belakang Bagian ini diisi dengan perilaku-perilaku khusus siswa diisikan di bagian ini. Informasi tersebut, yang diperlihatkan oleh siswa. misalnya, mencakup: keadaan keluarga Buatlah daftar tingkah laku yang spesifik, bukan latar belakang budaya interpretasi Anda. Contohnya: “memukul teman” kebutuhan khusus siswa yang bukan “nakal”. bersangkutan Indikator perilaku harus objektif dan spesifik, kekurangan fisik/mental artinya berfokus pada apa yang benar-benar riwayat kesehatan dilakukan oleh siswa. dsb.
Bagian ini sangat penting dan harus berisi
sebanyak mungkin informasi mengenai siswa. Kondisi Stimulus (Antecedent Events) Perilaku Prioritas Bagian ini diisi dengan faktor-faktor yang Pada kebanyakan kasus, siswa akan mungkin berkontribusi terhadap perilaku siswa, memperlihatkan lebih dari satu perilaku contohnya: bermasalah. Buatlah prioritas terhadap perilaku- kematian anggota keluarga perilaku tersebut, mulai dari yang paling berat perpindahan rumah dan lingkungan konsekuensinya sampai yang konsekuensinya kehilangan hewan peliharaan kesayangan paling ringan.
Pada bagian ini, Anda akan mengelompokkan
perilaku siswa berdasarkan lima kategori siswa berkebutuhan khusus milik Marzano & Marzano (2003) (lihat artikel The Key to Classroom Management) Rencana Perubahan Perilaku Intervensi Strategi Dukungan dari Dalam Pada bagian ini, dijelaskan Bagian ini berisi strategi-strategi Bagian ini menyebutkan justifikasi yang mendasari apa saja yang akan digunakan dukungan apa saja yang Rencana Perubahan Perilaku. untuk setiap tindakan yang ada diperlukan dari sekolah atau Dengan kata lain, di bagian ini di kolom ‘Intervensi’. keluarga siswa. dijelaskan mengapa perilaku siswa tersebut perlu diubah. Perlu juga disebutkan, apakah strategi yang akan diterapkan Bagian ini juga harus membutuhkan keterlibatan menyebutkan secara spesifik, siswa lain, keluarga si siswa, tindakan-tindakan apa saja yang atau staf sekolah lain. akan diambil untuk membantu siswa merubah perilakunya. Tujuan Batasan Dukungan dari Luar Bagian ini diisi secara spesifik Bagian ini diisi dengan batasan- Bagian ini menyebutkan dengan tingkah laku seperti apa batasan yang ada yang harus dukungan apa saja yang yang menjadi tujuan dari dipertimbangkan, misalnya: usia diperlukan dari luar sekolah, Rencana Perubahan Perilaku ini. dan kemampuan siswa misalnya: komisi perlindungan Contoh: Popo akan berhenti (akademis maupun anak, lembaga swadaya memukul siswa lain. psikomotorik) masyarakat, dll. Evaluasi Perilaku Bagian ini menjelaskan bagaimana cara memonitor perubahan tingkah laku pada siswa yang bersangkutan. Rencana Perbaikan Bagian ini berisi penjelasan mengenai sejauh mana Rencana Perubahan Perilaku yang disusun bisa disebut berhasil dan rencana tindak lanjut apa yang perlu dilakukan.