LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI PASAMAN

NOMOR : .... TAHUN 2018

TANGGAL : .....MARET 2018
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DAFTAR REKAPITULASI KEHADIRAN

SKPD : PUSKESMAS TAPUS

HADIR TERLAMBAT PULANG LEBIH CEPAT TIDAK MASUK KERJA

KATEGORI
NO. NAMA NIP JABATAN TANPA TANPA KATEGORI TANPA KATEGORI KET
IZIN * TANPA IZIN IZIN * IZIN **
IZIN * IZIN * TANPA IZIN * IZIN ** TANPA IZIN **
*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr.Putri Yolanda Imbra 19820705 200803 2 001 Pimpinan Puskesmas
2 Siska, SKM 19820407 200604 2 005 Staff 24 Cuti Bersalin
3 Elfi Guslim, SST 19720214 199203 2 002 Pelks. Kebidanan 0.5
4 Ermi Elly, Amd Keb 19720604 199012 2 001 PP Binubu
5 Amesarirawati 19611104 199503 2 001 Pelk Keperawatan 0.5
6 Halimah 19690430 199103 2 005 Pelks. Farmasi
7 dr. Yanti Marlini 19801205 200901 2 006 Dokter Umum
8 Rahmawati Hrp, AM.AK 19731120 200501 2 005 Pelks. Analis
9 Mardiah, A Mak 19800314 200501 2 014 Pelks. Analis 1
10 Hasnelita Nst, Amk 19790514 200212 2 001 Pelks. Keperawatan 0.5 3
11 Febri Hastuti, Amd Kg 19820224 200501 2 004 Teraphis Gilut Penyelia
12 Firdaus, Amk 19750129 200604 1 005 Pelks. Keperawatan
13 Sulastri, Amk 19771024 200604 2 010 Pelks. Keperawatan
14 Esiska Novita, Amd Keb 19840619 200604 2 005 Pelks. Kebidanan
15 Nova Pitriani, Amd Keb 19841130 200604 2 005 Pelks. Kebidanan 1
16 Trisna Andriani, Amd Keb 19830815 200604 2 019 Pelks. Kebidanan
17 Siti Sari, Amd Keb 19820815 200604 2 005 Pelks. Kebidanan
18 drg. Afridawati 19790423 201411 2 001 Pelks. Dokter Gigi
19 Ali Umar, S Kep 19781127 200604 1 012 Staf 1
20 Asmildayani, Amk 19800131 200701 2 003 Pelks. Keperawatan 4.5 1
21 Masda, AMK 19780903 200604 2 027 Pelks. Keperawatan 7
22 Yusnelidar, Amd Keb 19740508 200604 2 009 Pelks. Kebidanan
23 Elvi Wira Santi, Amd Keb 19751031 200604 2 008 Pelks. Kebidanan 1
 24 Misra Wati, Amd Keb
25 Rina Rosfita, Amd Kep
26 Risna Nofriani,SKM
27 Surya Saputra, SKM
28 Ririn Febrina, Amd Keb
29 Delfia Zanna, Amd Keb
30 Sintia Sarly, Amd Keb
31 Fitra Netti, Amd Keb
32 Hj. Rahma Yenti, Amd Keb
33 Hayati Nasution, AMK
34 Lia Agustina, AMK
35 Masitoh Siregar, AMK
36 Irawati, Amd. Far
37 Yeni Rahman, Amd. Kep
38 Hamidawati, AMK
39 Eldsis Warnilis, Amd.Kep
40 Iramayati, Amd. Keb
41 Niza Erawati, Amd. Keb
42 Aperita Lindri, Amd.Keb
43 Santi Marlis, Amd.Keb
44 Sri Desmi, Amd. Keb
45 Lenni Marlina.Amd Keb
46 Efni Rianto
47 Rismayanti
48 Mis Asril
Catt:
* : Satuan waktu adalah JAM yang diakumulasikan selama 1 (satu) bulan
** : Satuan waktu adalah HARI yang diakumulasikan selama 1 (satu) bulan
19860616 200901 2 003 Pelks. Kebidanan
19871015 201101 2 012 Pelks. Keperawatan 2
19861127 201001 2 015 Pelks. Sanitasi 4
19890409 201503 1 002 Pelks. Sanitasi 0.5
19850202 200901 2 003 Pelks. Kebidanan
19760924 200701 2 011 Pelks. Kebidanan
19850324 200901 2 007 Pelks. Kebidanan 5
19751011 200501 2 006 Pelks. Kebidanan 1
19760122 200604 2 011 Pelks. Kebidanan
19810111 201406 2 003 Pelks. Keperawatan 0.5
19810821 201401 2 003 Pelks. Keperawatan
19780530 201406 2 004 Pelks. Keperawatan
19810123 201406 2 003 Pelk Farmasi 0.5
19810610 201406 2 006 Pelks. Keperawatan 24 Cuti Bersalin
19770816 201406 2 001 Pelks. Keperawatan 4
19750724 201406 2 005 Pelks. Keperawatan
19891017 201705 2 001 Pelks. Kebidanan
19860318 201705 2 002 Pelks. Kebidanan
19870121 201705 2 001 Pelks. Kebidanan 1
19880401 201705 2 003 Pelks. Kebidanan
19850616 201705 2 001 Pelks. Kebidanan
19860720 201705 2 004 Pelks. Kebidanan
19830414 201001 1 007 Sopir
19740622 201406 2 002 Pelk Farmasi
19680727 200701 1 007 Satpam
Tapus, 30 April 2018
Pimpinan Puskesmas Tapus
dr. Putri Yolanda Imbra
NIP : 19820705 200803 2 001
NAMA/NIP :ELMA,SKM / 19690912 19920
PANGKAT (GOL.RUANG) :PENATA /IIIc
JABATAN :ADMINKES PUSKESMAS
UNIT KERJA :PUSKESMAS PINTU PADANG
SKPD/INSTANSI :DINAS KESEHATAN

WAKTU
HARI/
NO
TANGGAL
DARI S.D.
PUKUL PUKUL
1 2 3 4
1 Sabtu 08.00 13.00
2-Jun-18
8:00 8:30
9:00 11.00
 12:30 13.00

13.00 14.00

2 Senin
4-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00

3 Selasa
6/5/2018 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00

4 Rabu
6-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 10.00

10:00 14:00
 Kamis
5 7-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00

Jumat
6 8-Jun-18 08.00 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Sabtu
7 9-Jun-18 08.00 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Senin
8 11-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00
 Selasa
9 12-Jun-18

Rabu
10 13-Jun-18

Kamis
11 14-Jun-18

Senin
12 18-Jun-18

Selasa
13 19-Jun-18

14 Rabu
20-Jun-18

Kamis
15 21-Jun-18 07.30 14.30

8:00 8:30

9:00 11.00

11:00 14:30

Jumat
16 22-Jun-18 07.30 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Sabtu
17 23-Jun-18 07.30 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Senin
18 25-Jun-18 07.30 14.30

8:00 8:30

9:00 14.30

Selasa
19 26-Jun-18 07.30 14.30

8:00 8:30

9:00 14.30

Rabu
20 27-Jun-18
 Kamis 07.30 14.30
21 28-Jun-18
8:00 8:30

9:00 14.30

22 Jumat 07.30 13.00

29-Jun
8:00 8:30

9:00 13.00

Sabtu
23 30-Jun-18 07.30 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

JUMLAH

Mengetahui:
 ATASAN LANGSUNG

LIDIA ROZA,S.KEP
NIP.19820908 200604 2 006
 LAP
JFU, PEJABAT STRUKTUR
Bula

MA,SKM / 19690912 199203 2 006 URAIAN TUGAS:

NATA /IIIc
DMINKES PUSKESMAS
USKESMAS PINTU PADANG
NAS KESEHATAN

HASIL K
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
VOL
5 6
Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Mempersiapkan semua Laporan Program
3
Puskesmas
Istirahat

Mempersiapkan SPJ JKN 2

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1

Mengantar Semua Laporan Program 6

Ke Kabupaten,SPJ JKN

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Menyelesaikan Adm MP-ASI Balita dan 6

Bumil kek

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Mengarsipkan Surat Masuk dari 1

Kecamatan

Menyelesaikan Entrian Laporan EPPGBM 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Rapat Staf dalam rangka menjelang 6

Lebaran bersama Bides dan Pustu

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Pertemuan Stunting di Syamsir Thaib 5

Bersama Kemenkes Ri dan Provinsi

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Mengerjakan Renstra Puskesmas 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1

Lanjutan Mengerjakan Renstra 6

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Hari Pertama Masuk Kantor dan 3

Silaturrahmi di Puskesmas

Merapikan Adm JKN 4

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Lanjutan Mengerjakan Renstra 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Lanjutan Mengerjakan Renstra 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi Gabungan di Kecamatan 1

Mengetik SPJ JKN 6.5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Konsultasi JKN untuk mengakses aplikasi HFI 6.5

Libur Nasional dalam rangka pilkada -

 Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Pertemuan Lintas Program Bersama Bides, 6.5

Menyelesaikan Permasalahan Bidan Desa
Malancar tentang keberadaan Polindesnya
dengan jorong Malancar

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Merekap Laporan Gizi dari Bidan Desa 5

Mengetik Laporan Gizi bulan Juni

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Merekap Laporan Absen bulan Juni 5

Membuat SPJ JKN
Mengetik SPJ Kapitasi JKN

JUMLAH

getahui:
LANGSUNG

OZA,S.KEP
8 200604 2 006
 LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

LAPORAN HARIAN
STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON KEPALA SKPD
Bulan : Juni, Tahun : 2018

AIAN TUGAS:

HASIL KERJA
DURASI
KEGIATAN (JAM)
SATUAN
7 8
-

Kegiatan 0.5
Paket 3
 Paket 2

Kegiatan 0.5

Paket 6

Kegiatan 0.5

Laporan 6

Kegiatan 0.5

Laporan 1

Laporan 5
 -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6
 - -

- -

- -

- -

- -

- -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 3

Laporan 4
 -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6.5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6.5

- -
 -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6.5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5
N BUPATI PASAMAN
: .....TAHUN 2018
: .....MARET 2018
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIP
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

NON KEPALA SKPD

PERHITUNGAN
JUMLAH DURASI
SATU HARI (JAM)
TUGAS POKOK
9 10
1

7:00 1
1
 1

7:00 1

. 1

7:00 1

. 1

7:00 1

. 1
 1

7:00 1

. 1

7:00 1

7:00 1

. 1

7:00 1

. 1
- -

- -

- -

- -

- -

- -

7:00 1

.
 1

7:00 1

7:00 1

. 1

7:00 1

7:00 1

- -
 1

7:00 1

. 1

7:00 1

7:00 1

. 1

Pintu Padang,30 Juni 2018

 PEMBUAT LAPORAN

ELMA,SKM
NIP.19690912 199203 2 006

BUPATI PASAMAN,

YUSUF LUBIS
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
ASAMAN

ERHITUNGAN PARAF
(BUKTI TELAH KET
DIVALIDASI)
TUGAS TAMBAHAN
11 12 13
1

1
1
1

1
1

-
 1

1
1

uni 2018
ORAN

203 2 006

AMAN,
NAMA/NIP :ELMA,SKM / 19690912 19920
PANGKAT (GOL.RUANG) :PENATA /IIIc
JABATAN : FUNGSIONAL UMUM
UNIT KERJA :PUSKESMAS PINTU PADANG
SKPD/INSTANSI :DINAS KESEHATAN

WAKTU
HARI/
NO
TANGGAL
DARI S.D.
PUKUL PUKUL
1 2 3 4
1 Sabtu 08.00 13.00
2-Jun-18
8:00 8:30
9:00 11.00
 12:30 13.00

13.00 14.00

2 Senin
4-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00

3 Selasa
6/5/2018 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00

4 Rabu
6-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 10.00

10:00 14:00
 Kamis
5 7-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00

Jumat
6 8-Jun-18 08.00 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Sabtu
7 9-Jun-18 08.00 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Senin
8 11-Jun-18 08.00 14.00

8:00 8:30

9:00 14.00
 Selasa
9 12-Jun-18

Rabu
10 13-Jun-18

Kamis
11 14-Jun-18

Senin
12 18-Jun-18

Selasa
13 19-Jun-18

14 Rabu
20-Jun-18

Kamis
15 21-Jun-18 07.30 14.30

8:00 8:30

9:00 11.00

11:00 14:30

Jumat
16 22-Jun-18 07.30 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Sabtu
17 23-Jun-18 07.30 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

Senin
18 25-Jun-18 07.30 14.30

8:00 8:30

9:00 14.30

Selasa
19 26-Jun-18 07.30 14.30

8:00 8:30

9:00 14.30

Rabu
20 27-Jun-18
 Kamis 07.30 14.30
21 28-Jun-18
8:00 8:30

9:00 14.30

22 Jumat 07.30 13.00

29-Jun
8:00 8:30

9:00 13.00

Sabtu
23 30-Jun-18 07.30 13.00

8:00 8:30

9:00 13.00

JUMLAH

Mengetahui:
 ATASAN LANGSUNG

LIDIA ROZA,S.KEP
NIP.19820908 200604 2 006
 LAP
JFU, PEJABAT STRUKTUR
BULA

MA,SKM / 19690912 199203 2 006 URAIAN TUGAS:

NATA /IIIc
UNGSIONAL UMUM
USKESMAS PINTU PADANG
NAS KESEHATAN

HASIL K
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
VOL
5 6
Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Mempersiapkan semua Laporan Program
3
Puskesmas
Istirahat

Mempersiapkan SPJ JKN 2

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1

Mengantar Semua Laporan Program 6

Ke Kabupaten,SPJ JKN

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Menyelesaikan Adm MP-ASI Balita dan 6

Bumil kek

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Mengarsipkan Surat Masuk dari 1

Kecamatan

Menyelesaikan Entrian Laporan EPPGBM 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Rapat Staf dalam rangka menjelang 6

Lebaran bersama Bides dan Pustu

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Pertemuan Stunting di Syamsir Thaib 5

Bersama Kemenkes Ri dan Provinsi

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Mengerjakan Renstra Puskesmas 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1

Lanjutan Mengerjakan Renstra 6

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Cuti Hari Raya Idul Fitri -

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Hari Pertama Masuk Kantor dan 3

Silaturrahmi di Puskesmas

Merapikan Adm JKN 4

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Lanjutan Mengerjakan Renstra 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Lanjutan Mengerjakan Renstra 5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi Gabungan di Kecamatan 1

Mengetik SPJ JKN 6.5

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Konsultasi JKN untuk mengakses aplikasi HFI 6.5

Libur Nasional dalam rangka pilkada -

 Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Pertemuan Lintas Program Bersama Bides, 6.5

Menyelesaikan Permasalahan Bidan Desa
Malancar tentang keberadaan Polindesnya
dengan jorong Malancar

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Merekap Laporan Gizi dari Bidan Desa 5

Mengetik Laporan Gizi bulan Juni

Mengisi Absen -

Mengikuti Apel Pagi 1

Merekap Laporan Absen bulan Juni 5

Membuat SPJ JKN
Mengetik SPJ Kapitasi JKN

JUMLAH

getahui:
LANGSUNG

OZA,S.KEP
8 200604 2 006
 LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR
TANGGAL
TENTANG

LAPORAN HARIAN
STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON KEPALA SKPD
BULAN APRIL TAHUN : 2018

AIAN TUGAS:

HASIL KERJA
DURASI
KEGIATAN (JAM)
SATUAN
7 8
-

Kegiatan 0.5
Paket 3
 Paket 2

Kegiatan 0.5

Paket 6

Kegiatan 0.5

Laporan 6

Kegiatan 0.5

Laporan 1

Laporan 5
 -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6
 - -

- -

- -

- -

- -

- -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 3

Laporan 4
 -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6.5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6.5

- -
 -

Kegiatan 0.5

Kegiatan 6.5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5

Kegiatan 0.5

Kegiatan 5
N BUPATI PASAMAN
: .....TAHUN 2018
: .....MARET 2018
: TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIP
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

NON KEPALA SKPD

PERHITUNGAN
JUMLAH DURASI
SATU HARI (JAM)
TUGAS POKOK
9 10
1

7:00 1
1
 1

7:00 1

. 1

7:00 1

. 1

7:00 1

. 1
 1

7:00 1

. 1

7:00 1

7:00 1

. 1

7:00 1

. 1
- -

- -

- -

- -

- -

- -

7:00 1

.
 1

7:00 1

7:00 1

. 1

7:00 1

7:00 1

- -
 1

7:00 1

. 1

7:00 1

7:00 1

. 1

Pintu Padang,30 Juni 2018

 PEMBUAT LAPORAN

ELMA,SKM
NIP.19690912 199203 2 006

BUPATI PASAMAN,

YUSUF LUBIS
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
ASAMAN

ERHITUNGAN PARAF
(BUKTI TELAH KET
DIVALIDASI)
TUGAS TAMBAHAN
11 12 13
1

1
1
1

1
1

-
 1

1
1

uni 2018
ORAN

203 2 006

AMAN,
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : .....TAHUN 2019
TANGGAL : .....OKTOBER 2019
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
LAPORAN HARIAN
PEJABAT PELAKSANA, PENGAWAS, ADMINISTRATOR DAN FUNGSIONAL TERTENTU
Bulan : Oktober, Tahun : 2019

NAMA/NIP : ELGIANI SARI,Amd.KG / 19950530 201902 2 001 URAIAN TUGAS:

PANGKAT (GOL.RUANG) : PENGATUR /IIc
JABATAN : PERAWAT GIGI
UNIT KERJA : PUSKESMAS PINTU PADANG
SKPD/INSTANSI : DINAS KESEHATAN

WAKTU HASIL KERJA PERHITUNGAN

PARAF
HARI/ DURASI JUMLAH DURASI
NO DARI S.D. KEGIATAN YANG DILAKUKAN (BUKTI TELAH KET
TANGGAL VOL SATUAN KEGIATAN (JAM) SATU HARI (JAM) TUGAS POKOK TUGAS TAMBAHAN
PUKUL PUKUL DIVALIDASI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Selasa 07.30 14:30 Mengisi Absen 0
1-Oct-19 Mengikuti apel di Puskesmas 1 Kegiatan 0 ,5 7:00 1
Merapikan ruangan poli gigi 6.5

2 Rabu 07.30 14:30 Mengisi Absen 0

2-Oct-19 Mengikuti apel di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
Membantu pelayanan di poli gigi 6.5

3 Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - 0

3-Oct-19 8:30 9:00 Mengkuti apel di Puskesmas 1 Kegiatan 0,5 7:00 1
9:00 14:30 Membantu pelayanan di poli gigi 1 Kegiatan 6,5 1

4 Jumat 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - - 0

4-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 4:50 1
9:00 12:00 Membantu pelayanan di poli gigi 4 Kegiatan 4 . 1

5 Sabtu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - - -

5-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 6:00 1
9:00 13.00 Membantu pelayanan di poli gigi 1 Kegiatan 4 . 1

.
6 Senin 07.30 8:30 Mengisi Absen - -
7-Oct-19 8:30 9:00 Mengkuti apel di Kecamatan 1 Kegiatan 0,5 7:00 1
9:00 9:30 Merapikan ruangan poli gigi 1 Kegiatan 0,5 1
9:30 12:00 Melengkkapi bahan di poli gigi 3 Kegiatan 3,5 1
12:00 13:00 Istirahat 1 - 1
13:00 14:30 Merapikan lemari bahan-bahan perawatan di poli g 2 Kegiatan 1,5 1

7 Selasa 07.30 8:30 Mengisi Absen - -

8-Oct-19 8:30 9:00 Mengkuti apel di Puskesmas 1 Kegiatan 0,5 7:00 1
9:00 12:00 Membantu pelayanan di poli gigi 3 Kegiatan 3 3 1
12:00 13:00 Istirahat 1 - 1 1
13:00 14:30 Lanjutan membatu pelayanan pasien di poli gigi 2 Kegiatan 3 3 1
8 Rabu 07.30 8:30 Mengisi Absen - -
9-Oct-19 8:30 9:00 Mengkuti apel di Puskesmas 1 Kegiatan 0,5 7:00 1
9:00 12:00 Pertemuan Pralinsek di Puskesmas 3 Kegiatan 3 1
12:00 13:00 Istirahat 1 - 1 1
13:00 14:30 lanjutan Membahas tentang prioriyas 2 Kegiatan 3 1
Masalah dan prioritas Masalah.

9 Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - -

10-Oct-19 8:30 9:00 Mengkuti apel di Puskesmas 1 Kegiatan 0,5 7:00 1
9:00 12:00 Membahas Program capaian yg rendah 3 Kegiatan 3 1
12:00 13:00 Istirahat 1 - 1 1
13:00 14:30 lanjtan bahas capaian KIA,Imunisasi,TBC 2 Kegiatan 3 1

10 Jumat 07.30 8:30 Mengisi Absen 4:50 1

11-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 . 1
9:00 12:00 Membuat bahan persentasi untuk linsek 2 Kegiatan 3 1

11 Sabtu 07.30 8:30 Mengisi Absen

12-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 6:00 1
9:00 13:00 Lanjut Membahas tanggapan Insfektorat 2 Kegiatan 2 . 1
di bagain Kepegawaian sebanyak 4 temuan 3 Kegiatan 3

12 Senin 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - 1

14-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 12:00 Membantu pelayanan di poli gigi 3 Kegiatan 3 1

12:00 13:00 Istirahat 1 Kegiatan 1

13:00 14:30 lanjut membantu pelayanan di poli gigi 2 Kegiatan 2 1

13 Selasa 07.30 8:30 Mengisi Absen -

15-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 12:00 membantu pelayanan di poli gigi 3 Kegiatan 3 1
12:00 13:00 Istirahat 1 -
13:00 14:30 Lanjut membantu pelayanan di poli gigi 2 Kegiatan 3 1

14 Rabu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 7:00

16-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0,5 1
9:00 14:30 Pertemuan Lintas Sektor 5 Kegiatan 6 1

15 Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 7:00 1

17-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti apel pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0,5 1
9:00 12:00 Menghadiri pertemuan lintas sektor 3 Kegiatan 3 1
12:00 13:00 Istirahat 1 1
13:00 14:30 Membantu pelayanan di RM 1 Kegiatan 2 1

16 Jumat 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

18-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 06.00
9:00 14:30 Membantu pelayanan pasien di pendaftaran 4 Kegiatan 6 . 1

17 Sabtu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

19-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 6:00
9:00 13:00 Membuat laporan kunjungan pasien di poli gigi 1 Kegiatan 5 .
- - 1

18 Senin 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - 1

21-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 12:00 Membantu pelayanan pasien di pendaftaran 3 Kegiatan 3 1
12:00 13:00 Istirahat 1 1
13:00 14:30 Merapikan ruangan poli gigi 2 Kegiatan 1 1
19 Selasa 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - 1
22-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
 9:00 12:00 membantu pelayanan di poli gigi 3 Kegiatan 3 1
12:00 13:00 Istirahat 1 1
13:00 14:30 lanjut membantu pelayanan di poli gigi 2 Kegiatan 1 1

20 Rabu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - 1

23-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 12:00 Membantu pelayanan di poli gigi 3 Kegiatan 3
12:00 13:00 Istirahat 1
13:00 14:30 Lanjut membantu playanan di poli gigi 2 Kegiatan 3 1

21 Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - 1

24-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 14:30 Menghadiri serah terima camat 5 Kegiatan 6.5
di Kantor Camat
1

22 Jumat 07.30 12:00 Mengisi Absen

25-Oct-19 Mengikuti apel pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 0.5 4:50 1
Melakukan pelayanan di poli gigi 4

23 Sabtu 07.30 8:30 Mengisi Absen

26-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 6:00 1
9:00 13:00 Membantu pelayanan di poli gigi 2 Kegiatan 2 . 1
Membersihkan ruangna poli gigi 3 Kegiatan 3

24 Senin 07.30 8:30 Mengisi Absen - - - 1

28-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 12:00 Membantu pelayanan di poli gigi 3 Kegiatan 3 1 1
12:00 13:00 Istirahat 1 1
13:00 14:30 Merapikan ruangan poli gigi 2 Kegiatan 1 1 1

Persiapan keberangkatan Latsar ke BKPSDM

07.30 8:30 1 Kegiatan 1 7:00 1
25 Selasa Regional Bukittinggi
29-Oct-19 8:30 9:00 1
9:00 12:00 1
12:00 13:00
13:00 14:30 1

Keberangkatan Latsar ke BKPSDM Regional

07.30 8:30 1 Kegiatan 1
26 Rabu Bukittinggi 7:00:00
30-Oct-19 8:30 9:00 1
9:00 12:00 1
12:00 13:00
13:00 14:30 1

27 Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

31-Oct-19 8:30 9:00 Mengikuti Apel pagi di BKPSDM 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 12:00 Regional Bukittinggi 1
12:00 13:00 Istirahat 1 1
Mengikuti acara pembukaan Latsar di BKPSDM
14:30 Kegiatan 1 1
13:00 Regonal Bukittinggi 2

Mengetahui: Pintu Padang, 31 Oktober 2019

ATASAN LANGSUNG Pelapor

LIDIA ROZA,S.Kep ELGIANI SARI, Amd.KG

NIP.19820908 200604 2006 NIP. 19930530 201902 2 001
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI PASAMAN

LAPORAN HARIAN
Bulan : April Tahun : 2018

NAMA/NIP : FEBRI HASTUTI, Amd.Kg / 19820224 200501 2 004 URAIAN TUGAS:

PANGKAT (GOL.RUANG) : PENATA / III C Teraphis Gigi dan Mulut Penyelia

JABATAN : TERAPHIS GIGI DAN MULUT PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS TAPUS
SKPD/INSTANSI : DINAS KESEHATAN

A. TUGAS POKOK/PERKIRAAN ANGKA KREDIT

JUMLAH
JUMLAH PERKIRAAN
PERKIRAAN KETERANGAN/
NO KEGIATAN BERANGKA KREDIT YANG TELAH DILAKUKAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Absen 2-Apr-18 -
2 Apel -
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi Keg 1 0.96 0.96 Terlampir
4 Menyusun rencana kerja harian Lap 1 0.48 0.48 Terlampir
5 Menyususun rencana permintaan obat Lap 1 0.02 0.02 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
7 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
8 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
9 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
12 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
13 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
14 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
15 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
1 Absen 3-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi Telampir
4 Dinas Luar ke Dinas kesehatan Kab. Pasaman dalam rangka Telampir
mengantar SPJ Tunjada Bulan Maret 2018 serta mengantar /
memintak tanda ACC untuk rekap Absen dari BKD Kab. Pasaman
1 Absen 4-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut Kali 1 0.15 0.15 Telampir
di Posyandu
5 Melakukan perjalanan dinas ke Posyandu dalam rangka kegiatan Kali 1 0.23 0.23 Telampir
UKGMD dengan kegiatan memberikan penyuluhan di Posyandu
Napolen
1 Absen 5-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Pemeriksaan / menghitung def-t Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
11 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
12 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
13 Melakukan pencabutan dengan infiltrasi pada gigi decidui Gigi 1 0.31 0.31 Terlampir
14 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
1 Absen 6-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Dinas Luar ke Dinas kesehatan Kab. Pasaman dalam rangka Telampir
mengantar POA BOK Puskesmas Tapus tahun 2018, mengantar laporan
bulanan tiap masing-masing program ke bidangnya di Dinas
dan konsultasi ke bagian Kepegawaian tentang TPP Puskesmas Tapus
1 Absen 7-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
6 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
7 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
8 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
9 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
10 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
11 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
1 Absen 9-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 2 0.74 1.48 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 2 0.71 1.42 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 2 0.64 1.28 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 2 0.8 1.6 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 2 0.8 1.6 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Pemeriksaan / menghitung def-t Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
11 Menegakkan Diagnosa Pasien 2 0.96 1.92 Terlampir
12 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 2 0.7 1.4 Terlampir
13 Melakukan pencabutan dengan infiltrasi pada gigi decidui Gigi 1 0.31 0.31 Terlampir
14 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 2 0.54 1.08 Terlampir
1 Absen 10-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 2 0.74 1.48 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 2 0.71 1.42 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 2 0.64 1.28 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 2 0.8 1.6 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 2 0.8 1.6 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Pemeriksaan / menghitung def-t Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
11 Menegakkan Diagnosa Pasien 2 0.96 1.92 Terlampir
12 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 2 0.7 1.4 Terlampir
13 Melakukan Pembersihan karang Gigi / Scalling sub Gingival Kuadran 1 0.48 0.48 Terlampir
14 Melakukan pencabutan dengan infiltrasi pada gigi decidui Gigi 1 0.31 0.31 Terlampir
15 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 2 0.54 1.08 Terlampir
1 Absen 11-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 2 0.74 1.48 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 2 0.71 1.42 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 2 0.64 1.28 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 2 0.8 1.6 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 2 0.8 1.6 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Pemeriksaan / menghitung def-t Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
11 Menegakkan Diagnosa Pasien 2 0.96 1.92 Terlampir
12 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 2 0.7 1.4 Terlampir
13 Melakukan pencabutan dengan infiltrasi pada gigi decidui Gigi 1 0.31 0.31 Terlampir
14 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 2 0.54 1.08 Terlampir
1 Absen 12-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Dinas Luar ke Dinas kesehatan Kab. Pasaman dalam rangka Telampir
mengantar SPJ BOK dari Bulan Januari - Bulan Maret 2018 serta
konsultasi tentang data kepegawaian E.SPIP
1 Absen 13-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Dinas Luar ke Dinas kesehatan Kab. Pasaman dalam rangka Telampir
memperbaiki SPJ BOK dari Bulan Januari - Bulan Maret 2018 serta
1 Absen 16-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Dinas Luar ke Dinas kesehatan Kab. Pasaman dalam rangka Telampir
memperbaiki SPJ BOK yang kontak mini dari Januari - Maret 2018
 pembelian ATK, Foto Copy, dan makan minum rapat
1 Absen 17-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
11 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
12 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
1 Absen 18-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
11 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
12 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
1 Absen 19-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung def-t Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
11 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
12 Melakukan pencabutan dengan infiltrasi pada gigi decidui Gigi 1 0.31 0.31 Terlampir
13 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
14 Rapat Loka karya mini bulanan Puskesmas Tapus yang dihadiri oleh Terlampir
Ibuk Kasubag Kepegawaian Dinas kesehatan Tentang TPP
1 Absen 20-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Dinas Luar ke Ulu Sontang dalam rangka pelaksanaan kelas ibu hamil Kali 1 0.23 0.23 Telampir
Penyuluhan tentang Kesgilut Ibu hamil serta Perawatan Gigi dan Mulut
pada bayi dan balita
1 Absen 21-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Menunggu Pasien yang datang ke Poli gigi
Pasien tidak ada
1 Absen 23-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
6 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
7 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
8 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
9 Pemeriksaan / menghitung def-t Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
10 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
11 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
12 Melakukan pencabutan dengan infiltrasi pada gigi decidui Gigi 1 0.31 0.31 Terlampir
13 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
1 Absen 24-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Menunggu Pasien yang datang ke Poli gigi
5 Pasien tidak ada
6 Membuat persiapan untuk kedatangan TIM Akriditasi dari Puskesmas
Lansat kadap, Mulai dari menyiapkan ruangan, absen serta makan
minum, dan Infocus dan Laptop untuk menyampaikan persentase dari
Pimpinan Puskesmas Tapus.
1 Absen 25-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Dinas Luar ke Dinas kesehatan Kab. Pasaman dalam rangka Telampir
memperbaiki SPJ BOK dari Bulan Januari - Bulan Maret 2018
yang Kwitansi pergantian transpor salah nomor rekeningnya
1 Absen 26-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Dinas Luar ke Dinas kesehatan Kab. Pasaman dalam rangka Telampir
pertemuan / sosialisasi TIM Penguji Kopetensi
1 Absen 27-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Subjektif : Pasien 1 0.74 0.74 Terlampir
4 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Objektif : Pasien 1 0.71 0.71 Terlampir
5 Melakukan Pemeriksaan pasien Secara Vital Sign : Pasien 1 0.64 0.64 Terlampir
6 Pemeriksaan Debris Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
7 Pemeriksaan Calculus Indeks Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
8 Pemeriksaan / menghitung DMF-T Pasien 1 0.8 0.8 Terlampir
9 Menegakkan Diagnosa Pasien 1 0.96 0.96 Terlampir
10 Menyusun rencana pelayanan asuhan teraphis gigi dan mulut individu Kali 1 0.7 0.7 Terlampir
12 Melakukan Komunikasi Terapheutik pada pasien yang datang Kali 1 0.54 0.54 Terlampir
1 Absen 27-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Menunggu Pasien yang datang ke Poli gigi
Pasien tidak ada
4 Membuat Surat Tugas an. Dr. Putri Yolanda Imbra,
Hj. Elfi Guslim, Elvi Wirasanti dalam rangka pertemuan Jampersal
ke Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
5 Membuat Surat Tugas an. Hj. Rahma yenti untuk mengantar
SPJ JKN ke Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
6 Membuat Surat Tugas an. Fitra Netti untuk konsultasi Gizi
 ke dinas kesehatan Kab Pasaman
1 Absen 28-Apr-18
2 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
3 Menunggu Pasien yang datang ke Poli gigi
Pasien tidak ada
4 Mengumpulkan laporan harian PNS dan kontrak untuk dinilai
kinerjanya serta akan direkap dan hitung untuk TPP
1 Absen 30-Apr-18
2 Apel
3 Menyiapkan Ruangan dan alat ruangan poli gigi
4 Menunggu Pasien yang datang ke Poli gigi
5 Pasien tidak ada
6 Merekap absensi PNS dan menghitung ke dalam rekapitulasi TTP
JUMLAH 98.87

B. TUGAS TAMBAHAN
JUMLAH PARAF
WAKTU HASIL KERJA DURASI (BUKTI
HARI/ KEGIATAN TIDAK BERANGKA DURASI PERHITUN
NO SATU TELAH KET
TANGGAL DARI PUKUL S.D. PUKUL KREDIT YANG TELAH DILAKUKAN VOL SATUAN (JAM) GAN
HARI DIVALIDA
(JAM) SI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Senin/ 14:30 17:30 Merekap Absen PNS dan 1 Lap 2 3 1

2-Apr-18 kontrak Puskesmas Tapus
bulan Maret 2018
Membuat SPJ Tunjada 1 Lap 1
PNS Bulan Maret 2018
2 Rabu/ 14:30 17:30 Membuat serta menyusun 1 Lap 3 3 1
4-Apr-18 POA BOK Puskesmas
 Tapus tahun 2018
3 Kamis/ 14:30 17:30 Membuat SPJ Perjalanan 1 Lap 1 3 1
5-Apr-18 dlm daerah dan ke dinas
Januari - Maret 2018
Menyusun dan menomori 1 Lap 1
SPT BOK yang sudah
masuk ke Bendahara
Mencek kembali SPJ/ SPT 1 Lap 1
4 Sabtu/ 13:30 17:30 Membuat kwitansi perja 1 Lap 4 4 1
4-Apr-18 lanan dinas dalam daerah
dan ke dinas dari bulan
Januari - Maret 2018
5 Senin/ 14:30 17:30 Mencek kembali SPJ/ SPT 1 Lap 3 3 1
9-Apr-18 serta kwitansi yang sudah
dibuat serta menyusun
SPJ BOK yang sudah
betul dan memasukkan
ke dalam map dan siap di
antar ke dinas Kesehatan
Kab. Pasaman
6 Selasa/ 14:30 17:30 Membuat daftar perhitu 1 Lap 1 3 1
10-Apr-18 ngan setiap SPJ yang
sudah betul serta mere
Merekap jumlah uang 1 Lap 2
yang diterima petugas
dan dimasukkan ke no
 rekening petugas Puskes
mas Tapus
7 Rabu/ 14:30 17:30 Memperbaiki Kwitansi 1 Lap 1 3 1
9-Apr-18 perjalanan dalam daerah
yang petugasnya lebih
dari satu orang
Membuat Surat tugas 1 Lap 1
bagi CPNS untuk pelaksa
naan LPJ di Lubuk Sika
ping
Membuat Surat cuti tahun 1 Lap 1
an dan cuti alasan pen
ting bagi PNS an. Halimah,
Risna Nofriani, Masda,
dan Eldsis Warnilis
8 Senin/ 14:30 17:30 Memperbaiki seluruh 1 Lap 2 3 1
23-Apr-18 kwitansi yang salah no
rekeningnya serta memper
baiki no rekening yang
ada pada daftar perhitu
ngan pada tiap bulannya
Memperbaiki Daftar perhi 1 Lap 1
tungan dan rekap no reke
ning pada SPJ bulan Feb
ruari 2018
9 Selasa/ 14:30 17:30 Memperbaiki Kontrak mini 1 Lap 1 3 1
 24-Apr-18 Pembelian ATK serta
menginghitung dan me
ngirim kembali Pajak
PPN dan PPH pasal 22
Memperbaiki Kontrak mini 1 Lap 1
Pembelian Foto
Copy/ penggandaan
Memperbaiki Kontrak mini 1 Lap 1
Pembelian makan minum
rapat
10 Senin/ 14:30 20:00 Merekap kehadiran 1 Lap 1 4 1
30-Apr-18 PNS dan Kontrak pada
bualn April 2018
Merekap laporan harian 1 Lap 2
PNS dan Kontrak pada
bualn April 2018
Merekap hasil pengukur 1 Lap 1
an kinerja dan Tambahan
penghasilan PNS
JUMLAH 10

Mengetahui: Tapus, April 2018

ATASAN LANGSUNG PEMBUAT LAPORAN

dr. Putri Yolanda Imbra FEBRI HASTUTI, Amd.Kg

NIP : 1980705 200803 2 001 NIP : 19820224 200501 2 004
 LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : .....TAHUN 2018
TANGGAL : .....MARET 2018
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

:ELMA,SKM / 19690912 199203 2 006 URAIAN TUGAS:

:PENATA /IIIc
:FUNGSIONAL UMUM
:PUSKESMAS PINTU PADANG
:DINAS KESEHATAN

WAKTU HASIL KERJA PERHITUNGAN PARAF (BUKTI

HARI/ DURASI JUMLAH DURASI
KEGIATAN YANG DILAKUKAN TELAH KET
TANGGAL KEGIATAN (JAM) SATU HARI (JAM)
DARI S.D. DIVALIDASI)
VOL SATUAN TUGAS POKOK TUGAS TAMBAHAN
PUKUL PUKUL
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Senin 07.30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1
1-Jul-19 8:30 9:00 Mengisi absen 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
9:00 14:30 Mengantar Bahan Dokumen untuk 6 Kegiatan 6 . 1
Insfektorat ke lubuk Sikaping

Rabu
4-Jun-19 08.00 14.00 Cuti Lebaran

Kamis
6-Jun-19 08.00 14.00 Cuti Lebaran

Kamis
6-Jun-19 08.00 14.00 Cuti Lebaran
.
Jumat
7-Jun-19 08.00 12.00 Cuti Lebaran

Sabtu
8-Jun-19 08.00 12.30 Cuti Lebaran

Senin 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

10-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 14:30 Halal Bil Halal 6 Kegiatan 6 . 1

Selasa
11-Jun-19 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Mengkoreksi Absen Semua Staff 3 Kegiatan 3 . 1

12:00 13:00 Istirahat 1

13:00 14:30 Mempersiapkan Administrasi Kepegawaian 2 Laporan 4 1

Rabu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

12-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Silaturrahmi dengan Kadis 3 Kegiatan 3 . 1

12:00 13:00 Istirahat 1

13:00 14:30 Membahas Kehadiran Selama Lebaran 2 Kegiatan 4 1

 Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1
13-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Menyelesaikan Administrasi JKN 3 Kegiatan 3 . 1

12:00 13:00 Istirahat 1

13:00 14:30 Pembuatan SPJ Kapitasi 2 Kegiatan 2 1

Jumat 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

14-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Membuat Jadwal Kegiatan Pengobatan 4 Kegiatan 4 . 1

ke Jorong Malancar

Sabtu
15-Jun-19 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 5:00 1

9:00 13.00 Mempersiapkan Logistik Untuk Kegiatan 4 Kegiatan 4 . 1

ke Jorong Melancar dalam Rangka
Pengobatan Masal, Pelacakan Kasus Kuta

Senin 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

17-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12:00 Membuat Surat Pemberitahuan Kegiatan 3 Kegiatan 3 . 1

Pengobatan Masal di Jorong Malancar

12:00 13.00 Istirahat 1

13:00 14:30 Menyelesaikan Administrasi JKN 2 Laporan 2 1

Selasa
18-Jun-19 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi, Pengambil Apel 1 Kegiatan 0.5 7:00 1
Kabid P3M

9:00 14.30 Kegiatan Pengobatan Masal, Pelacakan 3 Kegiatan 3 . 1

Kasus Kusta, Pelacakan Balita Giruk, dll

Rabu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

19-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Pembuatan SPJ JKN 3 Kegiatan 3 . 1

12:00 13:00 Istirahat 1

13:00 14:30 Lanjutan Pembuatan SPJ JKN 2 Kegiatan 4 1

Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

20-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Membuat Jadwal Kegiatan Pengobatan 4 Kegiatan 4 . 1

ke Jorong Malancar

13:00 14:30 Pendistribusian Kartu JKN KIS untuk Semua 2 Kegiatan 2 1

Bidan Desa dan Pustu

Jumat 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

21-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Menghitung Kartu JKN KIS yang Double dan 4 Kegiatan 4 . 1
yang Meninggal
 Sabtu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1
22-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 5:00 1

9:00 13.00 Membuat Surat untuk Kegiatan Pertemuan 4 Kegiatan 4 . 1

Lintas Program Kepada Bidan Desa dan
Petugas Pustu

Senin 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

24-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi di Kecamatan 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12:00 Pertemuan Lintas Program di Puskesmas 3 Kegiatan 3 . 1

12:00 13.00 Istirahat 1

13:00 14:30 Lanjutan Pertemuan 2 Laporan 2 1

Selasa
25-Jun-19 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

8:30 14:30 Pertemuan Pelaporan Data dan Informasi 4 Kegiatan 4 1

Tenkes Kab. Pasaman di Sari Rasa

Rabu 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

26-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Mempersiapkan Bahan Untuk Pemeriksaan 3 Kegiatan 3 . 1

Inspektorat

12:00 13:00 Istirahat 1

13:00 14:30 Lanjutan Persiapan Bahan Inspektorat 2 Kegiatan 4 1

Kamis 07.30 8:30 Mengisi Absen - - 1

27-Jun-19
8:30 9:00 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 0.5 7:00 1

9:00 12.00 Mempersiapkna Bahan Untuk Pertemuan 4 Kegiatan 4 . 1

Renbud di Kabupaten

12:00 13:00 Istirahat 1

13:00 14:30 Membuat SPT Untuk Pertemuan Renbud 1 Laporan 1 1

Jumat 07.30 17:00 Pertemuan Renbud di Wisma Murni 7 Kegiatan 7 1

28-Jun-19 Narasumber dari Provinsi

Sabtu 07.30 13:00 Pertemuan Renbud di Wisma Murni 6 Kegiatan 6 1

29-Jun-19 Narasumber dari Provinsi

Mengetahui: Pintu Padang,30 Juni 2018

ATASAN LANGSUNG PEMBUAT LAPORAN

LIDIA ROZA,S.KEP ELMA,SKM

NIP.19820908 200604 2 006 NIP.19690912 199203 2 006
 LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : ......TAHUN 2018
TANGGAL : .....MARET 2018
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
FUNGSIONAL UMUM, ESELON III DAN IV PADA SKPD
Bulan : April Jumlah hari kerja : 30 Hari
Tahun : 2018 IPKPTP 1
Instansi : PUSKESMAS PINTU PADANG

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : LIDIA ROZA,S.Kep Nama : ELMA,SKM
2. NIP : 19820908 200604 2 006 NIP : 19690912 199203 2 006
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata muda TK I / III b Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
4. Jabatan : Pimpinan Puskesmas Jabatan : Adminkes puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Pintu Padang Unit Kerja : Puskesmas Pintu Padang
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :
i

A.   PERILAKU KERJA

NILAI
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)
KINERJA
1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00 Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 2.00 Akumulasi lebih dari 10 0 10.00
jam (empat) jam jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam (sepuluh) jam

2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 4 6.00 Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 (delapan) 2.00 Akumulasi lebih dari 10 0 10.00
jam (empat) jam jam - 8 (delapan) jam jam - 10 (sepuluh) jam (sepuluh) jam
3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan 0 hari 20.00 1 (hari) 12.00 2 (dua) hari 4.00 Lebih dari 2 (dua) hari 0 20.00

4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan 0 kali 10.00 1 (satu) kali 6.00 2 (dua) kali 2.00 Lebih dari2 (dua) kali 0 10.00
dari atasan tanpa alasan yang sah dalam 1 (satu)
bulan

JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA 50

B.   PRESTASI KERJA
1. Pelaksanaan Tugas Pokok dalam 1 (satu) bulan Sama dengan hari kerja atau lebih 40.00 Kekurangan 1 s.d. 3 hari dari 32.00 Kekurangan 4 s.d. 6 hari dari 24.00 Kekurangan 7 s.d. 9 hari dari 16.00 Kekurangan 10 s.d. 12 hari dari 8.00 Kekurangan lebih dari 13 hari 0 40
jumlah hari kerja jumlah hari kerja jumlah hari kerja jumlah hari kerja dari jumlah hari kerja
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan dalam 1 (satu) Sebanyak 10 kegiatan atau lebih 5.00 Sebanyak 8 s.d. 9 kegiatan 4.00 Sebanyak 6 s.d. 7 kegiatan 3.00 Sebanyak 4 s.d. 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 2 s.d. 3 kegiatan 1.00 Kurang dari 2 kegiatan 0 5
bulan

3. Waktu Penyampaian Laporan Harian Pada tanggal 1 pada bulan berikutnya 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan 4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00 Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada bulan 1.00 Setelah tanggal 5 pada bulan 0 5
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya

JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA 50

BESARAN TPD DAN TPK

TPD TPK
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK
1,300,000 74,000
1. Perilaku Kerja 50
2. Prestasi Kerja 50 1,300,000 74,000 - 1,374,000
JUMLAH 100

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

1,374,000 1,374,000.00

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :
 LAMPIRAN IX : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : ....TAHUN 2018
TANGGAL : .....MARET 2018
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU
Bulan : April
Tahun : 2018 IPKPTP 2
Instansi : PUSKESMAS TAPUS

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : dr. Putri Yolanda Imbra Nama : Efni Rianto
2. NIP : 19820705 200803 2 001 NIP : 19830415 201001 1 007
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III d Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
4. Jabatan : Pimpinan Puskesmas Jabatan : Sopir Ambulan
5. Unit Kerja : Puskesmas Tapus Unit Kerja : Puskesmas Tapus
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

A.   PERILAKU KERJA

NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%)

1. Hadir terlambat tanpa ijin dalam 1 (satu) bulan Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 6.00 Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 2.00 Akumulasi lebih dari 10 0
jam 4 (empat) jam jam - 8 (delapan) jam (delapan) jam - 10 (sepuluh) (sepuluh) jam
jam
2. Pulang lebih cepat tanpa ijin dalam 1 (satu) Akumulasi 0 (nol) jam 10.00 Akumulasi kurang dari 2 (dua) 8.00 Akumulasi lebih dari 2 (dua) – 6.00 Akumulasi lebih dari 4 (empat) 4.00 Akumulasi lebih dari 8 2.00 Akumulasi lebih dari 10 0
bulan jam 4 (empat) jam jam - 8 (delapan) jam (delapan) jam - 10 (sepuluh) (sepuluh) jam
jam
3. Tidak masuk kerja tanpa ijin dalam 1 (satu) 0 hari 20.00 1 (satu) hari 12.00 2 (dua) hari 4.00 Diatas 2 (dua) hari 0
bulan
4. Tidak melaksanakan tugas/perintah kedinasan 0 kali 10.00 1 (satu) kali 6.00 2 (dua) kali 2.00 Diatas 2 (dua) kali 0
dari atasan tanpa alasan yang sah dalam 1
(satu) bulan
JUMLAH NILAI ASPEK PERILAKU KERJA
B.   PRESTASI KERJA
1 Pencapaian Nilai Bahan Angka Kredit setiap Sesuai atau melebihi target 40.00 Mencapai 85% - 99% dari 32.00 Mencapai 70% - 84% dari 24.00 Mencapai 55% - 69% dari 16.00 Mencapai 40% - 54% dari 8.00 Mencapai kurang dari 40% 0
bulan bulanan angka kredit target bulanan bahan angka target bulanan bahan angka target bulanan bahan angka target bulanan bahan angka dari target bulanan bahan
kredit kredit kredit kredit angka kredit
2 Pelaksanaan Tugas Tambahan Sebanyak 8 kegiatan atau lebih 5.00 Sebanyak 7 kegiatan 4.00 Sebanyak 6 kegiatan 3.00 Sebanyak 5 kegiatan 2.00 Sebanyak 4 kegiatan 1.00 Kurang dari 4 kegiatan 0

3 Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Harian Pada tanggal 1 pada bulan 5.00 Pada tanggal 2 pada bulan 4.00 Pada tanggal 3 pada bulan 3.00 Pada tanggal 4 pada bulan 2.00 Pada tanggal 5 pada bulan 1.00 Setelah tanggal 5 pada bulan 0
berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya
JUMLAH NILAI ASPEK PRESTASI KERJA

Bahan Angka Kredit yang tercapai : Cara mengetahui target bulanan bahan angka kredit: Pertimbangan Nilai Angka Kredit oleh:
Target bulanan bahan Angka Kredit : Angka Kredit yang dibutuhkan untuk kenaikan pangkat (dalam 4 tahun) Ketua Tim Angka Kredit/
48 Koordinator Jafung
Keterangan :
48 = 12 Bulan x 4 tahun
NAMA
NIP.
BESARAN TPD DAN TPK
TPD TPK TPPT
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
800,000 64,000
1. Perilaku Kerja 50
2. Prestasi Kerja 10 800,000 38,400 - 838,400
JUMLAH 60

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN
838,400 - 838,400.00

Tanda tangan pejabat yang menilai : Tanda tangan pejabat yang dinilai :
 DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
NGSIONAL TERTENTU

NILAI
KINERJA
10.00

10.00

20.00

10.00

50

5.00

5.00

10
 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : ........TAHUN 2018
TANGGAL : .....MARET 2018
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN SEKRETARIS DAERAH, DAN
KEPALA SKPD
Bulan :
Tahun : IPKPTP 3
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENILAI/MENSAHKAN PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit Kerja : Unit Kerja :
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG ................. ................. ................. ................. .................

Total Skor Kinerja

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG ................. ................. ................. ................. .................

Total Skor Kinerja

NAMA PEJABAT YANG MENJADI BAWAHAN LANGSUNG ................. ................. ................. ................. ................. DST

Total Skor Kinerja

BESARAN TPD DAN TPK

TPD TPK/INSENTIF
JUMLAH KINERJA BAWAHAN RATA-RATA KINERJA BAWAHAN JUMLAH TPD+TPK

0 0 - - - -

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

- - -

Tanda tangan pejabat yang menghimpun dan mengakumulasikan: Tanda tangan pejabat yang mensahkan: Tanda tangan pejabat yang dinilai:

BUPATI PASAMAN

YUSUF LUBIS
 LAMPIRAN XI : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : ......TAHUN 2018
TANGGAL : .......MARET 2018
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA DAN PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
STAF AHLI BUPATI
Bulan :
Tahun : IPKPTP 4
Instansi :

NO PEJABAT YANG MENILAI/MENSAHKAN PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit Kerja : Unit Kerja :
Tugas Pokok Pejabat yang dinilai :

PRESTASI KERJA
NO INDIKATOR PROPORSI ATAU BOBOT INDIKATOR (%) NILAI KINERJA
1 Pelaksanaan kegiatan yang diperintahkan Bupati Pelaksanaan kegiatan yang sewaktu-waktu diperintahkan Bupati dihitung secara konstan setiap bulan dengan nilai 40 40

2 Jumlah hasil rekomendasi kebijakan tertulis yang Menghasilkan 4 (empat) rekomendasi 60 Menghasilkan 3 (tiga) rekomendasi 45 Menghasilkan 2 (dua) rekomendasi 30 Menghasilkan 1 (satu) rekomendasi 15 Tidak Menghasilkan rekomendasi 0 45
disampaikan kepada Bupati kebijakan atau lebih dalam 1 (satu) kebijakan dalam 1 (satu) bulan kebijakan dalam 1 (satu) bulan kebijakan dalam 1 (satu) bulan kebijakan dalam 1 (satu) bulan
bulan

JUMLAH 85

BESARAN TPD DAN TPK

TPD TPK
NO ASPEK JUMLAH SKOR KINERJA JUMLAH TPD+TPK+TPPT
1,000,000 10,000,000
1. Prestasi Kerja 85 1,000,000 8,500,000 9,500,000

TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

JUMLAH TPD+TPK+TPPT TOTAL TAMBAHAN PENGHASILAN

9,500,000 - 9,500,000.00

Tanda tangan pejabat yang menghimpun dan mengakumulasikan: Tanda tangan pejabat yang mensahkan: Tanda tangan pejabat yang dinilai:

BUPATI PASAMAN

YUSUF LUBIS
 LAMPIRAN XI : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : ......TAHUN 2018
TANGGAL : ....MARET 2018
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DAFTAR REKAPITULASI PENGUKURAN KINERJA DAN BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

BULAN KINERJA : DASAR PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN BULAN:
SKPD/INSTANSI :

TOTAL
GOL. JUMLAH TAMBAHAN
NO NAMA NIP JABATAN ESELON SKOR TPD TPK
RUANG PENGHASILAN DITERIMA
KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Disahkan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Tempat, Tanggal........

KEPALA SKPD/BIRO PETUGAS PEMERIKSA HASIL PENGUKURAN KINERJA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN/TU ..............

NAMA NAMA NAMA

NIP NIP NIP.

BUPATI PASAMAN

YUSUF LUBIS
 LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI PASAMAN
NOMOR : .....TAHUN 2019
TANGGAL : .....JANUARI 2019
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

LAPORAN HARIAN
Bulan : April 2019
2019

NAMA/NIP :ELMA,SKM / 19690912 199203 2 006 URAIAN TUGAS:

PANGKAT (GOL.RUANG) :PENATA /IIIc
JABATAN :ADMINKES/FUNGSIONAL UMUM
UNIT KERJA :PUSKESMAS PINTU PADANG
SKPD/INSTANSI :DINAS KESEHATAN JUMLA
H
DURASI DURA
HASIL PERHIT
NO WAKTU KEGIATAN YANG DILAKUKAN KEGIATAN SI KET
KERJA UNGAN
(JAM) SATU
HARI TUGAS TUGAS
DARI PUKUL S.D. PUKUL VOL SATUAN (JAM) POKOK TAMBAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13
1 .
Senin 7:30 Mengisi Absen - - 7:00 1
4/1/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi Di Kecamatan 1 Kegiatan 1 1
9:00 12:00 merekap dan mengetik no.rekening semua staf 1 Paket 3 1
12:00 1:00 Istirahat 1 1
1:00 14:30 membuat laporan gizi bulan maret 3 laporan 2 . 1
mengetik surat cuti atas nama yola
febrina,zulafni parinduri

2 Selasa mengantar laporan ke dinkes - 7:00

4/2/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1
8:30 14:30 6 laporan 6 1

3 Rabu 7:30 pelatihan Pis PK di Padang 7:00

4/3/2019 7:30 14:30 7 Kegiatan 7 1

4 Kamis 7:30 pelatihan Pis PK di Padang 7:00

4/4/2019 7:30 14:30 7 Kegiatan 7 1
 5 Jum'at 7:30 pelatihan Pis PK di Padang 7:00
4/5/2019 7:30 8:00 7 Kegiatan 7 1
8:30 12:00

6 Sabtu 7:30 pelatihan Pis PK di Padang 7:00

4/6/2019 7:30 8:30 7 Kegiatan 7 1
7:30 13:00

7 Senin 7:30 Mengisi Absen - - 7:00 1

4/8/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi Di Kecamatan 1 Kegiatan 1 1
8:30 12:00 Rapat internal Puskesmas 3 laporan 3 1
12:00 1:00 Istirahat 1 1
1:00 14:30 Mencocok kan Rekening Koran dengan SPTJ 2 laporan 2 . 1

8 Selasa 7:30 Mengisi Absen - - 7:00 1

Pertemuan IPAL di kabupaten dan pengambilan
7:30 14:30
4/9/2019 rekomendasi kapitasi 1 Kegiatan 7 1

9 Rabu 7:30 Mengisi Absen - - 7:00

4/10/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1 1
9:00 12:00 Meng Asip kan surat masuk/surat keluar 2 laporan 2 1
12:00 1:00 Istirahat 1 1
1:00 14:30 lanjutan meng arsipkan SPJ JKN 3 laporan 3 1

10 Kamis 7:30 Mengisi Absen - - 7:00 1

4/11/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1
9:00 14:30 Goro bersama 6 laporan 6 1
mengumpulkan semua SK terakhir, KGB
DUPAK dan SK fungsional

11 Jum'at 7:30 Mengisi Absen - - 4:50

4/12/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1
9:00 12:00 Mengentrikan Data e-PPGBM 3:05 laporan 3:05 1

12 Sabtu 7:30 Mengisi Absen - - 6:00

4/13/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1
9:00 13:00 Membuat SPJ JKN 5 laporan 5 1
13 Senin 7:30 Mengisi Absen - - 7:00 1
4/15/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi Di Kecamatan 1 Kegiatan 1 1
9:00 12:00 Mengarsipkan surat masuk dari dinkes, 6 laporan 6 1 1
kecamatan,melengkapi ADM Surat
12:00 1:00 Istirahat 1 1
1:00 14:30 Mempersiapakan data Puskesmas untuk BPK 2 2 . 1
.

14 Selasa 07.30 Mengisi Absen - - 7:00 1

4/16/2019 8:00 14:30 Mengikuti Apel Pagi 1 Kegiatan 7 1
Menjumpai BPK dalam penyelesaian IPAL
.

.
15 Rabu 7:30 Pemilu - - 7:00
4/17/2019

16 Kamis 7:30 Mengisi Absen - - 7:00 1

4/18/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1
8:30 12:00 mengarsipkan surat masuk dari Kabupaten 3 laporan 3 1
12:00 1:00 istirahat 1 1
mengetik SPT pertemuan peningkatan Kapasitas
1:00 14:30
program penyakit 2 laporan 2 . 1

17 Sabtu 7:30 Mengisi Absen - - 6:00

4/20/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1
9:00 13:00 mengetik SPT, Evaluasi Program Imunisasi 5 laporan 5 1

18 Senin 7:30 - -
konsultasi JKN dan pengambilan Rekomendasi
7:30 14:30 1
4/22/2019 dana JKN 1 Kegiatan 1 7:00

19 Selasa 7:30 Mengisi Absen - -

4/23/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi Di Puskesmas 1 Kegiatan 1 7:00 1
8:30 12:00 Mempersiapkan data reakreditasi 3 laporan 3 1
12:00 1:00 Istirahat 1 1
 1:00 14:30 lanjutan 2 laporan 2

pertemuan reakreditasi tentang Audit Internal

7:30
20 Rabu dan Tinjauan manajemen 1 Kegiatan 7 7:00 1
4/24/2019 7:30 14:30

pertemuan reakreditasi tentang Audit Internal

7:30
21 Kamis dan Tinjauan manajemen 1 Kegiatan 7 7:00 1
4/25/2019 7:30 14:30

pertemuan reakreditasi tentang Audit Internal

7:30
22 Jum'at dan Tinjauan manajemen 1 Kegiatan 7 7:00 1
4/26/2019 7:30 14:30

23 Sabtu 7:30 Mengisi Absen - - 6:00

4/27/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi di Puskesmas 1 Kegiatan 1 1
9:00 13:00 mengetik SPT pertemuan peningkatan 5 laporan 5 1
Kapasitas SDM Kesehatan dalam pelayana
di Puskesmas

24 Senin 7:30 Mengisi Absen - -

4/30/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi Di Puskesmas 1 Kegiatan 1 7:00 1
8:30 12:00 merekap laporan gizi 3 laporan 3 1
12:00 1:00 Istirahat 1 1
1:00 14:30 lanjutan 2 laporan 2

25 Selasa 7:30 Mengisi Absen - -

4/29/2019 7:30 8:30 Mengikuti Apel Pagi Di Puskesmas 1 Kegiatan 1 7:00 1
8:30 12:00 merekap absen dan memebuat perpanjangan SIP 3 laporan 3
1
12:00 1:00 Istirahat 1 1
1:00 14:30 mengetik laporan absen 2 laporan 2

ATASAN LANGSUNG Pintu Padang, 30 April 2019

PEMBUAT LAPORAN

LIDIA ROZA.S.Kep E L M A, SKM

NIP.19820908 200604 2 006 NIP.19690912 199203 2 006