FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Umur : Th/Bulan/Hari Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan Status Perkawinan :
Agama : Tanggal MRS : di poli/IGD Jam :
Pendidikan : Pendidikan formal Tanggal Pengkajian : Jam :
Alamat : Sumber Informasi : Pasien/keluarga/rekam
medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Dokter mendiagnosa pasien dengan Ca. Colon, Perianal Fistel, Ulkus Dekuditus.
2. Keluhan Utama:
Pasien mengalami nyeri pada abdomen
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien merasa mual saat makan dan mengeluh saat sariawan sehingga berat badannya
menurun dan kondisinya semakin lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
selain itu pasien merasa nafsu makannya menurun. Saat ini pasien menjalani pengobatan
kemoterapi dua kali dalam sebulan. Pasien tampak kurus , nampak Allopesia, turgor kulit
menurun, dan kulit menghitam . Pasien dapat melihat objek dengan jelas, mata cowong,
terdapat stomatitis di pipi sebelah kiri dan lidah klien, mukosa bibir kering dan pecah-pecah.
keadaan gigi bersih. Pasien tidak dapat melakukan mobilisasi. Pada saat pasien masuk
rumah sakit pasien meminum 3 gelas air putih perhari dan frekuensi berkemihnya adalah 3x
sehari. Feces berwarna hijau dan berbau amis. Frekuensi BAB saat sakit adalah 5-10 x/ hari.
Urine berwarna kecoklatan. pasien berdrest total dan hanya dapat miring ke kanan dan kii,
untuk pemebuhan ADL pasien di bantu oleh keluarga dan petugas. : Pasien tidur dimalam
hari mulai pukul 22.00 – 04.00 WIB, namun sering terbangun dikarenakan nyeri.

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 1
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tiga tahun yang lalu memiliki keluhan nyeri didaerah anus dan
pinggang disertai BAB bercampur darah. Pasien mengalami penyakit Ca. Colon
sehingga dilakukan operasi pemotongan colon dan dilakukan tindakan kolostomi diperut
bagian kiri bawah. Warna feces sebelum sakit adalah kekuningan dan urine berwarna
kekuningan. Merasa bisa melakukan aktifitas seperti berjalan, namun sulit untuk duduk
dikarenakan nyeri pada abdomen. Pasien tidur nyenyak dimalam hari mulai pukul 21.00
– 04.00 WIB dan pasien tidak pernah tidur siang.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
c. Imunisasi:
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan berhenti saat ini karena terdiagnosis kanker.
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dan selalu habis. Sebelum MRS pasien minum
air putih 5 gelas perhari per hari. Sebelum sakit pasien mempunyai frekuensi berkemih
6-7 kali dan frekuensi BAB sebelum sakit 3-5 x/hari dan saat sakit 5-10 x/hari
e. Obat-obat yang digunakan:
5. Riwayat penyakit keluarga:
Genogram:
Keterangan :
Minimal 3 generasi (pasien berada di generasi ketiga) : Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Mendeskripsikan pola kesehatan dan kesejahteraan klien dan bagaimana kesehatan
dikelola. Termasuk persepsi individu tentang status kesehatan dan relevansinya dengan
kegiatan saat ini dan perencanaan masa depan. Juga termasuk manajemen risiko
kesehatan individu dan kesehatan umum perawatan perilaku, seperti praktek-praktek
keselamatan dan kepatuhan terhadap promosi kegiatan kesehatan mental dan fisik,
resep medis atau perawat, dan tindak lanjut perawatan.

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 2
 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB, TB/PB, BB Ideal, Body Mass Index, Triceps skinfold, mid-arm circumference, mid-arm
muscle area.
Biomedical sign :
Hb, albumin, limfosit total, transferrin serum, urinary urea nitrogen, creatinine urin.
Clinical Sign :
Kulit, rambut dan kuku, membrane mukosa, tes neurologis
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Asupan makanan 24 jam terakhir, frekuensi makan, kebiasaan makanan, riwayat diet:
kebiasaan makan (waktu, jenis, jumlah), makanan yang disukai dan tidak disukai,
pembatasan makan, termasuk intake cairan: jenis dan jumlah dalam 24 jam.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
Frekuensi, jumlah, warna, bau, karakter, berat jenis, alat bantu, kemandirian, keluhan,
gangguan BAK
BAB
Frekuensi, jumlah, warna, bau, karakter, alat bantu, kemandirian, keluhan, gangguan
BAB
Balance cairan: Input – Output (dalam 24 jam)
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Kemampuan beraktivitas klien, pengkajian kemampuan ADL (Indeks Katz, Barthel, atau
yang lainnya), tipe aktivitas, kecukupan energi untuk beraktivitas, termasuk aktivitas
perawatan diri, olahraga
Aktivitas harian (Activity Daily Livings)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Oksigenasi :
Masalah pernapasan seperti hipoksia, hipoksemia, hypercapnea, batuk, termasuk
dampak aktivitas terhadap pernapasan
Fungsi kardiovaskuler :
Masalah aktivitas dan dampaknya terhadap kesehatan jantung, termasuk keluhan dada
berdebar setelah beraktivias, perubahan denyut jantung selama aktivitas, pucat selama
aktivitas
Terapi oksigen :
Penggunaan oksigen tambahan untuk meningkatkan energi yang dibutuhkan saat
beraktivitas.
Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 3
 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi
Gangguan tidur
Keadaan bangun
tidur
Lain-lain
Fokus pada kebiasaan tidur, istirahat, relaksasi, gangguan tidur, keletihan, dan respon
terhadap gangguan tidur, lama tidur (siang dan malam), termasuk penggunaan obat-
obatan untuk memicu tidur.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Kemampuan fungsional kognitif seperti bahasa, memori, penilaian, dan pengambilan
keputusan
Fungsi dan keadaan indera :
Kecukupan sensorik, seperti penglihatan, pendengaran, rasa, sentuhan, dan bau, dan
kompensasi atau prostesis yang saat ini digunakan. Laporan persepsi rasa sakit dan
bagaimana rasa sakit yang dikelola.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Sikap individu dalam memandang diri sendiri baik yang disadari maupun tidak,
mencakup persepsi masa lalu,, sekarang, dan masa depan, termasuk bagaimana
gambaran dan perasaan tentang bentuk dan ukuran tubuhnya.
Ideal Diri :
Persepsi individu tentang perilakunya yang sesuai standar pribadi tentang cita-citanya.
Harga diri :
Penilaian individu terhadap hasil yang telah dicapainya melalui analisis perilaku
individu.
Peran Diri :
Pola perilaku yang dimiliki individu terhadap sikap nilai dan aspirasi yang
diharapkannya berdasarkan posisinya dalam bermasyarakat.
Identitas diri :
Kesadaran yang dimiliki individu akan dirinya sendiri yang bersumber pada pengamatan
dan penilaian selama tahap perkembangan yang sudah dilalui sebagai kesimpulan
semua aspek konsep diri yang utuh.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Kepuasan atau ketidakpuasan dengan aspek seksualitas yang dimiliki. Kepuasan yang
dirasakan individu atau laporan gangguan dalam seksualitasnya, termasuk aktivitas
seksual (aktif, pasif, dan digital).
Fungsi reproduksi

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 4
 Pola reproduksi, tahap reproduksi wanita (premenopause atau pascamenopause) dan
setiap masalah yang dirasakan. Termasuk fungsi fertilisasi pada pasien.

9. Pola peran & hubungan

Menjelaskan peran pasien dalam keluarga dan hubungannya dengan orang lain, siapa
pengambil keputusan dalam keluarga, apakah keluarga berperan dalam tanggung
jawab terhadap pasien, apakah anggota keluarga kooperatif dengan pasien. Kepuasan
atau ketidakpuasan dalam menjalankan perannya, pekerjaan, serta hubungan sosial.

10. Pola manajemen koping-stress

Menjelaskan pola koping umum dan efektivitas pola dalam hal toleransi stres. Termasuk
cadangan individu atau kapasitas untuk menolak tantangan untuk integritas diri, cara
penanganan stres, keluarga atau sistem pendukung lainnya, dan kemampuan yang
dirasakan untuk mengelola situasi penuh tekanan. Bagaimana mekanisme koping yang
dimiliki pasien ketika mengalami stress.

11. Sistem nilai & keyakinan

Data mengenai pola nilai-kepercayaan menjelaskan pola nilai, tujuan, atau keyakinan
(termasuk spiritual) yang memandu pilihan atau keputusan. Apa yang dianggapi penting
dalam hidup, kualitas hidup, dan setiap konflik yang dirasakan dalam nilai-nilai,
keyakinan, atau harapan yang terkait dengan kesehatan. Termasuk kebiasaan dan
praktik keagamaan atau ibadah pasien.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Kondisi pasien terlihat lemah dan kurus.

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 90 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 37,4 °C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Pasien mengalami allopesia
2. Mata
Mata pasien terlihat cowong
3. Telinga
-
4. Hidung

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 5
 -
5. Mulut
Mulut pasien terlihat pecah – pecah dan mukosa bibir kering, namun gigi pasien terlihat
bersih.
Terdapat stomatitis dipipi sebelah kiri dan lidah.
6. Leher
-
7. Dada
Jantung
Inspeksi :-
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi :-
Paru
Inspeksi :-
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi :-
8. Abdomen
Inspeksi : Keadaan kulit pasien terdapat kantung stoma pada bagian perut kiri bawah
Auskultasi : -
Perkusi :-
Palpasi :-
9. Genetalia dan Anus
Genetalia laki-laki : pasien menggunakan pispot
Anus :-
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah
Pasien tidak dapat melakukan mobilisasi
11. Kulit dan kuku
Keadaan kulit pasien terutama turgor mengalami penurunan dan kulit menghitam
12. Keadaan lokal
-

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 6
V. Terapi
Tanggal : Jam :
Infus D5 ½NS 1000 ml/24 jam IV (14 tetes/menit makro)
Injeksi Ceftriaxone 3 X 1 gr IV (Cetrix)
Ranitidine 2 X 50 mg IV (Rantin)
Ondansentron 3 X 4 mg IV (Vomceran)
Insulin 3 X 4 IU SC (Actrapid)
Nebulisasi Salbutamol 3 X 2,5 mg (Ventolin)
Peroral Paracetamol tablet 3 X 500 mg p.c. (Sanmol)

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Hasil
Nilai normal
No Jenis pemeriksaan (Tanggal/Jam)
Nilai Satuan

Semua hasil pemeriksaan laboratorium

pasien

Pemeriksaan Radiologi
Hasil/kesimpulan pemeriksaan radiologi: rontgen X-ray, USC, CTScan, MRI, dll
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Hasil/kesimpulan pemeriksaan EKG, dll.

Jember, 01 Januari 2018

Pengambil Data,

Ttd

( ABCDEFGHIJKL )
NIM. 1234567890

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 7
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : A Terminologi
NANDA/SDKI
DO : B

Pengklasifikasian data C
berdasarkan Taksonomi NANDA, (bisa merujuk pada faktor
dan/atau pola fungsi Gordon. yang berhubungan pada
NANDA/SDKI serta sesuai
Sesuai batasan karakteristik dengan kondisi pasien)
pada NANDA atau tanda mayor
dan minor pada SDKI
2. DS : D

DO : E

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
1 Aktual : P b.d E ydd. S/S (DO dan/atau DS)
Resiko : P b.d E
Potensial/sejahtera : P bd. E

Diagnosis keperawatan urut berdasarkan

prioritas masalah:
 Kebutuhan spesifik pasien
 Aktual terlebih dahulu baru risiko
 Kegawatan masalah (ABC/Airway,
Breathing, Circulation)
 Hirarki Maslow

2 Aktual : P b.d E ydd. S/S

Resiko : P b.d E
Potensial/sejahtera : P bd. E

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 8
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Aktual : P b.d E ydd. S/S Tujuan : (SMART) Merujuk pada NOC Rasional masing-masing
Resiko : P b.d E Setelah dilakukan tindakan Intervensi yang disusun bertujuan perencanaan tindakan yang
Potensial/sejahtera : P keperawatan selama N jam, nyeri untuk mencapai kriteria hasil (1 akan dilakukan.
bd. E berkurang/ hilang/terkontrol*) (sesuai intervensi untuk 1 KH, >1
masalah/ problem). intervensi untuk 1 KH, atau 1
Kriteria Hasil (KH) : NOC intervensi untuk > 1 KH) serta
Sesuai dengan perubahan DO dan/atau menyelesaikan masalah :
DS yang diinginkan. 1. Promosi Kesehatan
Dapat menggunakan sistem skor (NOC) 2. Preventif
atau langsung disebutkan spesifik di 3. Mengurangi / menghilangkan
masing-masing indikator masalah
Skor 4. Konseling
Skor yang 5. Pendidikan Kesehatan
Indikator
saat ini ingin 6. Pemantauan
dicapai 7. Merujuk

Keterangan skor:
1: , 2: , 3: , 4: , 5: .

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 9
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
1/1/18 18.00 1. Tindakan yang sudah dilakukan ʤ Jam: 20.45
Respon/hasil tindakan S : data subjektif yang diperoleh selama ʤ
proses evaluasi
18.30 2. Mengukur frekuensi nadi dan napas ʤ O : data objektif yang diperoleh selama
Respon/Hasil: Nadi: 78 x/menit, RR: 21 x/menit proses evaluasi
18.45 3. Mengajarkan teknik napas dalam ʤ (S-O disesuaikan dengan DS-DO yang
Respon/Hasil: Pasien mampu melakukan teknik napas ada di diagnosis termasuk jika ada
dalam dan merasa lebih lega setelah latihan napas temuan baru)
dalam. A : Merujuk pada Tujuan dan Kriteria
Hasil, apakah tujuan atau KH sudah
tercapai atau belum.
Skor
yang Skor
Indikator
ingin saat ini
dicapai

Pada indikator no. 1, 2, 3 tercapai

sementara no. 4 belum tercapai.
Tujuan tercapai/belum tercapai
Masalah belum teratasi/teratasi
sebagian/teratasi.
P: Lanjutkan/perbaikan/ganti/hentikan
intervensi nomor 1, 2, 3, dst.

Departemen Dasar Keperawatan Dan Keperawatan Dasar (DKKD) FKEP UNEJ 2018 10