Laporan Kasus

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Pembimbing:
dr. Elly Tania, Sp.KJ

Disusun Oleh:

Nur’ain Fatihah binti Ibrahim

11-2018-204

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 23 Juni 2019 – 27 Juli 2019

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Selasa, 16 Juli 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Tanda Tangan
Nama : Nur’ain Fatihah binti Ibrahim
NIM : 112018204
…………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Elly Tania,Sp.KJ

…………………

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama (inisial) : Tn. S

Tempat & tanggal lahir : 27 Juni 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Kuli bangunan, petani

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Bekasi

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: Isnin, 15 Juli 2019 Jam 1320 WIB

Alloanamnesis: -

2
A. KELUHAN UTAMA

WBS dibawa oleh satpol PP saat sedang naik speda di sekitar kawasan
rumah di Cengkareng.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS dibawa oleh petugas satpol PP ketika sedang naik speda di

sekitar kawasan rumah karena tidak mempunyai KTP sekitar 1 tahun yang lalu
ke panti di Cengkareng. Setelah itu, WBS dipindahkan ke panti di Ceger dan
akhirnya sekarang di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3. WBS sudah
di panti ini sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. WBS tidak ingat secara
spesifik berapa lama WBS berada di tiap – tiap panti.

WBS hanya bersekolah sampai SMP karena mempunyai masalah

ekonomi. Ayah WBS telah meninggal dunia saat WBS berusia 6 tahun, sejak
dari itu WBS tinggal bersama ibu kandung dan ayah tiri. 3 tahun yang lalu,
WBS menyatakan pernah mencoba untuk bunuh diri dengan menggantung diri
dengan menggunakan tali (tentamen suicide) dikarenakan merasa diri tidak
berguna. WBS merasakan dirinya sudah tidak berguna lagi (afek depresif)
serta WBS sempat menyalahkan dirinya sendiri (afek depresif). WBS juga
ada mendengarkan suara laki – laki namun tidak jelas apa yang dikatakan
(halusinasi auditorik). WBS sering ngobrol dengan suara tersebut (autistik).
WBS menyatakan tetangga iri terhadapnya karena WBS mempunyai
kontrakan 2 rumah serta WBS menyatakan bahwa ada orang kampong pernah
mencoba mengirimkan ilmu santet terhadap dirinya karena iri hati (waham
curiga)

WBS merupakan seorang perokok semenjak SMP hingga sebelum

masuk panti. WBS pernah minum minuman beralkohol namun tidak sering
minum. WBS tidak pernah mencoba untuk mengguna zat psikoaktif. Saat di
panti sekarang WBS tidak lagi merokok maupun minum minuman beralkohol.
Sekarang, WBS diberi minum obat Clozapine, THP dan juga Depakote. Saat
ini, WBS menyatakan masih terdapat suara laki-laki yang berbisik di telinga
WBS namun tidak jelas apa yang dikatakan (halusinasi auditorik).

3
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

WBS tidak pernah mengalami gangguan psikiatrik sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medik

WBS tidak pernah mengalami kejang, epilepsi maupun penyakit berat tapi
WBS pernah terbentur kepalanya ke aspal saat waktu kecil, sempat mengalami
penurunan kesadaran selama 2 jam. Tidak pernah menderita penyakit kronik
seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

 WBS pernah merokok saat di luar namun saat di panti sudah tidak merokok
lagi.

 WBS minum minuman beralkohol.

 WBS tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Sebelum masuk panti

4
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

WBS merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Ada riwayat trauma kepala,
tidak ada riwayat kejang, operasi maupun patah tulang.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak : WBS berasal dari keluarga dengan pendapatan

rendah.

b. Masa Remaja : WBS seorang yang pendiam, jarang bergaul

c. Masa Dewasa : Setelah SMP pasien bekerja sebagai kuli

bangunan dan petani

3. Riwayat pendidikan

WBS bersekolah sampai SMP, tidak tamat karena masalah ekonomi.

4. Riwayat pekerjaan

WBS bekerja sebagai kuli bangunan dan petani.

5. Kehidupan beragama

WBS beragama Islam. Sering solat dan berpuasa.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

WBS belum menikah. WBS seorang yang pendiam serta sering menyendiri di
panti.

E. RIWAYAT KELUARGA

5
 Keterangan:

: Laki-laki

: Wanita

: Laki-laki meninggal

: Laki-laki dengan gangguan jiwa

WBS merupakan anak ke – 3 dari 5 bersaudara. Ayah WBS telah meninggal

dunia saat WBS berusia 6 tahun. Hubungan WBS dengan keluarga lainnya
baik.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 bersama dengan
warga panti yang lainnya. WBS baru kurang lebih 3 bulan berada di panti ini
namun sudah 1 tahun tinggal di panti – panti. WBS dapat bergaul dengan baik
dengan penghuni panti yang lain.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 34 tahun, berpakaian seragam Panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa 3, kaos tidak terbalik, berpakaian rapi, postur tubuh normal,
warna kulit sawo matang, kuku kurang bersih. Kontak visual dan verbal baik.
Pasien tampak tenang.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara: Pasien sedang duduk bersama teman-temannya menjalani

aktivitas.

6
 Selama wawancara: Pasien tampak tenang, kooperatif, dapat melakukan tanya
jawab. Kontak mata dan verbal pasien terhadap pemeriksa baik.

 Setelah wawancara: Pasien kembali ke aktivitas sebelumnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, tampak jujur dimana pasien mau diajak bekerja sama untuk
menjawab pertanyaan.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Spontan, lancar, artikulasi jelas, volume bicara kadang

– kadang perlahan

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim

2. Afek:

a. Arus : Cepat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dangkal

d. Skala diferensiasi : Luas

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian Impuls : Baik

g. Ekspresi : Sesuai mood

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara bisikan laki-

laki)

b. Ilusi : Tidak ada

7
 c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP

2. Pengetahuan umum : Baik

3. Kecerdasan : Belum dapat dinilai

4. Konsentrasi : Baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik, WBS mengatakan waktu wawancara adalah siang hari.

b. Tempat : Baik, WBS tahu bahwa sekarang pasien berada di Panti.

c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, WBS tahu bahwa WBS dirawat karena masalah

kejiwaan.

6. Daya ingat

a. Tingkat

 Jangka Panjang : Baik (pasien dapat mengingat tanggal

lahir)

 Jangka pendek : Baik (pasien dapat menyebut apa yang

dimakan tadi pagi

 Segera : Baik (pasien dapat mengulang apa

yang diucap pemeriksa)

b. Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstraktif : Baik

8. Visuospatial : Tidak dilakukan.

9. Bakat kreatif :-

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (WBS bisa makan, minum, mandi,
BAB, BAK sendiri)

8
E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

 Produktivitas : WBS bicara spontan

 Kontinuitas : Relevan, koheren

 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

 Preokupasi dalam pikiran : Pengen pulang

 Waham : Ada (waham curiga)

 Obsesi : Tidak ada

 Fobia : Tidak ada

 Gagasan rujukan : Tidak ada

 Gagasan pengaruh : Tidak ada

 Idea of suicide : Ada. WBS pernah mencoba untuk

bunuh diri dengan menggantung diri menggunakan tali 3 tahun yang
lalu.

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI

 Daya nilai sosial : Baik (WBS berbicara dengan sopan dengan

pemeriksa)

 Uji daya nilai : Kurang baik (WBS menyatakan jika ditemukan uang
di jalan diambil dan dibagi-bagi ke saudara)

 Daya nilai realitas : Terganggu (pada WBS ada ditemukan halusinasi

auditorik.)

H. TILIKAN

Tilikan derajat 1 (WBS menyangkal total bahwa WBS sakit)

9
 I. RELIABILITAS: Terganggu, karena pasien mempunyai halusinasi dan
waham.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

4. Nadi : 88 x/menit

5. Suhu badan : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Frekuensi pernapasan : 21x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Sistem musculo-skeletal : Tidak dilakukan pemeriksaan

12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

4. Pupil : Dalam batas normal

5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan

6. Motorik : Tidak dilakukan

7. Sensibilitas : Tidak dilakukan

10
 8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : Baik

10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan:

 Fungsi hati
 Fungsi ginjal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 34 tahun, belum menikah, bekerja sebagai kuli

bangunan dan petani, beragama Islam, pendidikan terakhir SMP dibawa oleh satpol
PP ke panti di Cengkareng kira – kira 1 tahun yang lalu. Sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu, WBS dipindahkan ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3. WBS
berasal dari keluarga dengan pendapatan ekonomi yang rendah. WBS menyatakan
ayah kandung meninggalsaat WBS usia 6 tahun.

Ayah WBS telah meninggal dunia saat WBS berusia 6 tahun. 3 tahun yang
lalu, WBS pernah mencoba untuk bunuh diri dengan menggantung diri menggunakan
tali (tentamen suicide). WBS merasakan dirinya sudah tidak berguna lagi (afek
depresif). WBS sempat menyalahkan dirinya sendiri (afek depresif). WBS juga ada
mendengarkan suara laki – laki yang tidak jelas (halusinasi auditorik) serta WBS
sering ngobrol dengan suara tersebut (autistik).

WBS merokok sejak SMP hingga sekarang. WBS sering minum minuman
beralkohol sekiranya mempunyai uang. Namun, saat di panti sekarang, WBS tidak
lagi merokok maupun minum minuman beralkohol.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood WBS hipotim, afek serasi
dengan mood. Pada WBS, terdapat gangguan pada arus pikir WBS di mana terdapat
preokupasi dalam pikiran WBS yaitu pengen pulang dan isi fikir di mana terdapat
waham curiga serta halusinasi auditorik. Pada WBS juga terdapat idea of suicide.

11
Konsentrasi WBS dalam keadaan baik, orientasi waktu, tempat, orang dan situasi
baik. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek baik dan segera baik. Tilikan WBS
derajat 1.

FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I:

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:

1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya)

2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena WBS

tidak mengalami retardasi mental ataupun gangguan kesadaran, serta tidak
memiliki riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi

3. Gangguan kejiwaan yang WBS alami memiliki gejala psikotik.

Gangguan yang dialami WBS berdasarkan jenisnya terdapat:

 Gejala gangguan kognisi: halusinasi auditorik, waham curiga

 Gejala gangguan afek: afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan,

harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah
dan tidak berguna, nafsu makan terganggu, ide membunuh diri.

Gejala – gejala tersebut mulai dari lebih 1 bulan yang lalu. Berdasarkan PPDGJ III
dengan kumpulan gejala yang dialami pasien, maka working diagnosis dari pasien
adalah F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Differential Diagnosis :

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Pedoman Diagnosis:

12
 1. Kategori dipakai pada episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan
untuk gangguan yang berulang dimana sebagian besar episode didominasi
oleh skizoafektif tipe depresif.

2. Afek Depresif yang menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik
depresif maupun kelainan prilaku terkait seperti tercantum dalam uraian
untuk episode depresif (F32).

3. Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada
dua gejala skizofrenia.

 Pada WBS ini, gejala afek depresif (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman
diagnostik episode depresif, F32.-, menonjol.

 Namun, pada pasien ini tidak memenuhi kriteria pedoman diagnosis, karena gejala
skizofrennianya yang tidak terlalu menonjol walaupun gejala afek depresifnya
mencukupi.

 Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik

 Aksis IV : Masalah primary support group (keluarga)

 Aksis V : Skala GAF 50-41

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Diagnosis kerja : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik
Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik

Aksis IV : Masalah primary support group (keluarga)

Aksis V : Skala GAF 50 – 41

13
VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.

2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, waham curiga

3. Sosial/keluarga : WBS kehilangan ayah pada usia 6 tahun

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka
R/ Fluoxetine tab 20 mg no X
S 1 – 0 – 0 tab
---------------------------------------------(paraf)
R/ Haloperidol tab 2 mg no XIV
S 1 – 0 – 1 tab
--------------------------------------------- (paraf)
Pro: Tn. S

2. Psikoterapi

Psikoterapi suportif

 Memberikan dukungan kepada WBS dan membantu WBS dalam

memahami dan menghadapi penyakitnya.
 Memberi penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat
pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul
selama pengobatan, serta motivasi WBS supaya minum obat secara
teratur.
 Menyakinkan WBS bahwa gejala – gejala akan berkurang dengan
minum obat yang teratur.

14
 Bantu WBS untuk mengenali pikiran-pikiran yang palsu maupun salah
dan mengatasi dengan cara mengalihkan pikiran tersebut dengan
aktivitas
 Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh
(penyakit terkontrol).
 Mengajarkan ketrampilan-ketrampilan tertentu kepada pasien untuk
persiapan di lingkungan luar (keluar dari panti).

15