FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 30 Oktober 2019 Jam masuk : 09.00

Tanggal Pengkajian: 18 November 2019 No.RM : 18-19-09-444
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Masuk : SNH + Imbalance cairan
Hari rawat ke : 21

IDENTITAS
Nama Pasien : Bp.S
Umur : 67 Tahun
Suku/Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Rawa Panjang
Sumber Biaya : KIS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama : Kaki, tangan sebelah lemas tidak dapat bergerak, pusing
berputar,pandangan gelap, demam,mual, tidak nafsu makan, batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke IGD dengan keadaam lemas, keluarga
mengatakan bahwa klien tiba-tiba jatuh saat duduk dan klien memiliki riwayat hipertensi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan : ……… diagnosa: ……..
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya √ tidak Jenis : Hipertensi
Riwayat kontrol : Setiap obat anti hipertensi habis klien kontrol ke Puskesmas

Riwayat penggunaan obat : Obat anti hipertensi

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis ……..
Makanan ya tidak √ jenis ……..
Lain-lain ya tidak √ jenis ……..
c
- Jenis operasi: -

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

√ ya tidak

Jenis: Hipertensi dan Diabetes Militus

Genogram
DM + HT

HT

Klien

Keterangan:

: Wanita
: Pria
: Meninggal

: Klien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak √ keterangan ……….

Merokok ya √ tidak
Keterangan: klien merokok sejak SMP dan klien berhenti merokok setelah berusia 50
tahun
Olahraga ya tidak √
keterangan ………..

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: 37,9⁰C N: 84x/ mnt T: 140/100 mmHg RR: 24 x/mnt

Kesadaran kualitatif: Compos Mentis Apatis √ Delirium Somnolen

Sopor Semi Koma Koma

Kesadaran kualitatif: Jumlah GCS: 10 E: 3 V: 3 M: 4

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 24x/mnt
b. Keluhan: √ Sesak Nyeri waktu nafas Ortpnea

Batuk √ Produktif Tidak Produktif

Sekret: Positif Konsistensi: Kental

Warna: Putih Bau: Positif
 c. Penenggunaan otot bantu nafas:
Klien nampak menggunakan otot bantu pernafasan seperti penggunaan otot-otot
diafragma dan abdomen, penggunaan otot sklero mastoideus dan pergerakan cuping
hidung untuk pemenuhan oksigen.
d. Irama nafas √ teratur tidak teratur
e. Pleural Friction Rub: tidak ada
f. Pola nafas √ Dipsnoe Kusmaul Chey Stokes Biot
g. Suara nafas Cracles √ Ronkhi Wheezing
h. Alat bantu nafas √ ya tidak
Jenis nasal canule Flow 3 l/pm
i. Penggunaan WSD:
- Jenis :
- Jumlah caran:
- Undulasi:
- Tekanan:

j. Tracheostomy: ya √ tidak

k. Lain-lain:

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD: 140/100 mmHg
b. N: 84 x/mnt
c. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
Masalah Keperawatan

d. Irama Jantung √ reguler ireguler

e. Suara jantung √ normal (S1/S2 tunggal) mur-mur galops Lain-lain
f. Ictus Cordis
tidak ada
g. CRT:< 3 dtk
h. Akral: √ hangat kering merah basah pucat panas
dingin
i. Sirkulasi perifer √ normal menurun
j. JVP:
k. CVP:
l. CTR:
 m. ECG & Interpretasinya:
Sinus Takikhardia

n. Lain-lain

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS: E3 V3 M4 = 10 (Delirium)
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis Babinsky Brudensky Kern lain-lain
Masalah Keperawatan:

d. Keluhan pusing: √ ya tidak

P: Saat duduk / beraktifitas
Q: Seperti berputar-putar dan sakit
R: Seluruh kepala
S: Nyeri skala 4
T: Tidak menentu

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1: √ normal tidak Ket: Olfaktorius.klien mampu mencium bau
N2: normal √ tidak Ket: Optikus.pandangan klien agak sedikit
kabur
N3: √ normal tidak Ket: Okulamotorius.klien mampu berkedip
N4: √ normal tidak Ket: Troklemis. Klien mampu menggerakkan
bola mata
N5. √ normal tidak Ket: Trigeminum. Klien mampu merasakan
sensasi nyeri
N6: √ normal tidak Ket: Abdusen. Klien mampu menggerakkan
bola mata
N7: normal √ tidak Ket: Fasial. Klien tidak mampu menggerakkan
otot kanan
N8 normal √ tidak Ket: Auditori. Klien tidak mampu mendengar
dengan baik
N9: normal √ tidak Ket: Glosofaring
 N10: normal √ tidak Ket: Vagus. Klien mengalami kesulitan saat
menelan
N11 normal √ tidak Ket: Aksesori. Klien tidak mampu menelan
N12 normal √ tidak Ket: Hipoglosus. klien mengalami kesulitan
berbicara

f. Pupil anisokor √ isokor Diameter 3/3

g. Scela √ anikterus ikteus
h. Konjungtiva √ ananemis anemis
i. Istirahat/Tidur: 8 Jam/Hari Gangguan tidur: Menggigil karena demam
j. Lain-lain:

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret: ada √ tidak
c. Ulkus: ada √ tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: ada √ tidak
Bila ada, jelaskan:

Masalah Keperawatan:

f. Kemampuan berkemih: Spontan √ Alat bantu, sebutkan:Katheterisasi

Jenis: Folley Katheter No.18
Ukuran: 18
Hari ke: 22
g. Produksi urine: 29 ml/jam
- warna: kuning keruh agak kemerahan
- bau: khas amonia
h. Kandung kemih membesar: ya √ tidak
i. Intake cairan: oral: 700 cc/hari parenteral: 720 cc/hari
j. Balance Cairan:
Rumus: 1-2cc/kgBB/jam BB: 65 kg
= 2 x 65 x 24
= 3.120 cc/hari

k. lain-lain:
6. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB: 165 cm BB: 65 kg
b. IMT: 23,87 Interpretasi: Berat Badan Ideal
BB kg/(TB{M} x TB{M}
= 65/1,65 x 1,65
= 65/2.7225
= 23,87

c. Mulut: bersih √ kotor berbau

Masalah Keperawatan

d. Membran mukosa: lembab √ kering stomatitis

e. Tenggorokan: sakit menelan pembesaran tonsil √ kesulitan menelan
nyeri tekan
f. Abdomen: tegang √ kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya √ tidak
h. Luka Operasi: ya √ tidak
Tanggal operasi :
Jenis opeasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ya √ tidak
- Jumlah :
- Keadaan :
- Kondisi sekitar insersi :

i. Peristaltik: 8 x/mnt
j. BAB - x/hari Terakhir tanggal 4 November 2019

k. Konsistensi: √ keras lunak cair lendir/darah

l. Diet: padat lunak √ cair
m. Diet khusus:
Rendah garam, klien terpasang NGT

n. Nafsu makan: √ baik menurun Frekuensi: 3 x/hari

o. Porsi makan: √ habis tidak keterangan:
p. lain-lain:
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Penglihatan kurang 6/30 Visus Penglihatan kurang 6/30
Hiperpigmentasi (-), Odem (-) Palpebra Hiperpigmentasi (-), Odem (-)
Ananemis Conjungtiva Ananemis
Keruh kemerahan Kornea Keruh kemerahan
Buta warna (-) BMD Buta warna (-)
Isokor, reflek (+),simetris,3 mm Pupil Isokor, reflek (+), simetris, 3 mm
Hitam Iris Hitam
Keruh Lensa Keruh
TIO ± 15 mmHg TIO TIO ±15 mmHg

b. Keluhan nyeri: ya √ tidak

P:
Q:
R:
S:
T:

c. Luka operasi: ya √ tidak

Tanggal operasi:
Jenis operasi:
Lokasi:
Keadaan:
d. Pemeriksaan penunjang lain:
e. Lain-lain:

7. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Odem (-), radang (-), Ukuran Aurcicula Odem(-), radang (-), Ukuran
sebanding OS sebanding OD
MAE
Serumen(-), bersih Membran Serumen (-), bersih
Tymphani
Tak dilakukan Rinne Tak dilakukan
Tak dilakukan Weber Tak dilakukan
Masalah keperawatan:

Tes Audiometri:
Tidak dilakukan

c. Keluhan nyeri: ya √ tidak

P:
Q:
R:
S:
T:

d. Luka operasi: ya √ tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu dengar: klien tidak memakai
f. lain-lain:

9. Sistem Muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas √ terbatas
b. Kekuatan otot:
2 3
2 3
Masalah Keperawatan

c. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak

e. Fraktur: ya √ tidak
Jenis:
f. Traksi: ya √ tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama pemasangan :

g. Penggunaan Spalk/Gips: ya √ tidak

h. Keluhan nyeri: √ ya tidak
P:
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R:
S:
T: Saat digerakkan atau di geser

i. Sirkulasi perifer: Normal

j. Kompartemen syndrome ya √ tidak
k. Kulit: ikterik sianosis √ kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor: baik √ kurang jelek