PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS PENDIDIKAN
UPT-BINA DIKDAS KECAMATAN GUNUNG SITEMBER
SD.NEGERI NO. 034785 BATU GUN-GUN

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM

DARI DANA BANTUAN DAERAH BAWAHAN TAHUN 2015. Format BSM-01
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Dinas Pendidikan Kab. Dairi

Nama Sekolah : SD Negeri No. 034785 Batu Gun-Gun

Alamat Sekolah : Tampok Kite
Desa/ Kelurahan : Batu Gun-Gun
Kecamatan : Gunung Sitember
NSS / NPSN : 101070507030 / 10203432
Kabupaten : Dairi

Jenis
Kelamin Pekerjaan
No Nama Siswa NISN Kelas Nama Orang Tua
Orang Tua
L P

JUMLAH

Batu Gun-Gun, September 2015

Komite Sekolah Kepala Sekolah

PARULIAN MANALU RELA TARIGAN, S.Pd

NIP. 19630202 198304 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS PENDIDIKAN
UPT-BINA DIKDAS KECAMATAN GUNUNG SITEMBER
SD NEGERI NO. 034785 BATU GUN-GUN

SURAT KETERANGAN
NO: 422/ /SD/2015

Kepala SD No. 034785 Batu Gun-Gun, menerangkan siswa tersebut di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Kelas :
Sekolah :

Siswa tersebut adalah anak keluarga tidak mampu / miskin sesuai dengan Surat Keterangan Kepala Desa Batu
Gun-Gun No. ……………………….., Tanggal ………………. .

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Batu Gun-Gun, September 2015

Kepala Sekolah

RELA TARIGAN, S.Pd

NIP. 19630202 198304 1 002