“PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN”

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
KLINIK MITRA
SEHAT Halaman : Drg.Rosmawati
SIP.446.2/0287/03/10/01-
DINKES/2016

1. Pengertian 1. Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang dilakukan

oleh petugas kepada pasien sebelum pasien dirujuk ke Rumah Sakit
rujukan.
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No : Tahun Tentang Penanganan Pasien
Gawat Darurat dan atau Beresiko Tinggi.
2. SK Kepala Puskesmas No : 77 Tahun 2015 Tentang Jenis-Jenis
Pelayanan Yang Tersedia.
3. SK Kepala Puskesmas No : 68 Tahun 2015 Tentang Penyampaian Hak
Dan Kewajiban Pasien Dan Keluarganya.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer
3. Sistem Rujukan Puskesmas Provinsi DKI, Dinas Kesehatan Provinsi DKI
tahun 2014
5. Alat dan 1. Alat :
bahan 1.1 . Emergensi Kit
2. Bahan :
2.1 Obat-obat emergensi
6. Langkah- 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
langkah 2. Petugas menyiapkan lembar inform consent
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga
4. Petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga setuju untuk dirujuk
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent persetujuan rujukan.
6. Petugas / dokter menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga
7. Dokter membuat surat rujukan
8. Petugas / dokter melengkapi surat rujukan dengan nomor rujukan,
identitas pasien, diagnose, pengobatan / tindakan yang sudah
dilakukan, tanda tangan dokter dan stempel Klinik
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10. Petugas memonitor dan memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
====

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
 “PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN”

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
KLINIK MITRA
SEHAT Halaman : Drg.Rosmawati
SIP.446.2/0287/03/10/01-
DINKES/2016

12. Petugas / dokter mendokumentasikan semua kegiatan.

7. Bagan Alur
Petugas menjelaskan alasan pasien Petugas menyiapkan
dirujuk lembar inform consent

Petugas meminta pasien

Petugas Petugas menjelaskan isi
atau keluarga untuk
memastikan inform consent kepada
menandatangani inform
bahwa pasien pasien dan keluarga
consent persetujuan
dan keluarga
rujukan.
setuju untuk
dirujuk

Petugas / dokter
menandatangani
inform consent yang Dokter Petugas / dokter
telah ditandatangani membuat melengkapi surat
pasien dan keluarga rujukan dengan nomor
surat rujukan rujukan, identitas
pasien, diagnose,
pengobatan / tindakan
Petugas memonitor dan yang sudah dilakukan,
memastikan alat - alat Petugas tanda tangan dokter dan
kesehatan yang terpasang memastikan stempel Klinik
pada pasien dalam keadaan
pasien dalam
baik
kondisi stabil

Petugas menyiapkan alat

kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan

8. Hal-hal yang
perlu Kondisi pasien sebelum dirujuk dalam keadaan stabil.
diperhatikan
9. Unit Terkait Loket pendaftaran, Unit yang merujuk
10. Dokumen 1. Inform Consent
terkait 2. Surat rujukan

11. Riwayat Perubahan Dokumen

====

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
 “PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN”

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
KLINIK MITRA
SEHAT Halaman : Drg.Rosmawati
SIP.446.2/0287/03/10/01-
DINKES/2016

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Terbit

====

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak