PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

No RM : …..……………………………
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Nama : …..……………………………
Telp. 0272-321435, Faks0272-321418 Tgl Lahir : …..……………………………
Jenis Kelamin : L / P
RM10.01.Juli2016

Ket : Beri tanda √

ASSESMEN BUNUH DIRI
BUNUH DIRI Ya Tidak Tidak BUNUH DIRI Ya Tidak Tidak
Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Tinggal hidup sendiri    Mengungkapkan ide bunuh diri   
Riwayat upaya serius suicide    Memiliki rencana/maksud suicide   
Riwayat keluarga suicide    Mengungkapkan stress yang berat   
Adanya diagnose gangguan jiwa    Keputusasaan   
Penyakit / disabilitas berat    Peristiwa / kejadian signifikan akhir-   
akhir ini
Berpisah / Duda / Cerai    Berkurangnya / kehilangan untuk   
kontrol diri
Kehilangan pekerjaan / Pensiun    Penggunaan NAPZA   
/ tidak punya kerja
Jumlah Skor : Jumlah Skor :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Resiko Bunuh Diri : ……. LEVEL :  RENDAH (<7)  SEDANG (7-14)  TINGGI (>14)

ASSESMEN KEKERASAN FISIK

KEKERASAN FISIK Ya Tidak Tidak KEKERASAN FISIK Ya Tidak Tidak

ASSESMENT AWAL RESIKO

Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Insiden kekerasan baru-baru ini    Mengekspresikan ide untuk melukai   
orang lain
Riwayat penggunaan senjata    Akses untuk melakukan tindakan   
kekerasan
Laki – laki    Ide paranoid atau lainnya   
Usia dibawah 35 tahun    Perintah halusinasi untuk tindakan   
kekerasan
Riwayat Kriminal    Kemarahan, frustasi, atau agitasi   
Riwayat melakukan tindakan    Kesenangan untuk ide / tindakan   
berbahaya atau ide kekerasan
kekerasan………………………
…
Riwayat kekerasan masa kanak-    Perilaku seksual yang tidak wajar   
kanak
Kurangnya peran dalam hidup    Berkurangnya / kehilangan untuk   
(pekerjaan, hubungan) kontrol diri
Riwayat penggunaan NAPZA    Penggunaan NAPZA   
Jumlah Skor : Jumlah Skor :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Resiko Kekerasan Fisik : ……. LEVEL :  RENDAH (<7)  SEDANG (7-14)  TINGGI (>14)
FAKTOR-FAKTOR LAINNYA :
MANAGEMENT PLAN
Skoring Resiko Managemen Plan
RENDAH 1. Rawat jalan dan pemberian terapi
2. Advise untuk mengenali tanda-tanda perburukan dan segera datang untuk kontrol ulang
3. Psycoterapy
SEDANG Pertimbangkan untuk rawat inap dengan memperhatikan faktor resiko : tinggal sendiri, adanya
riwayat suicide / kekerasan sebelumnya
BERAT Sangat direkomendasikan untuk rawat inap
1
 Ket : Beri tanda √
ASSESMEN MELARIKAN DIRI
MELARIKAN DIRI Ya Tidak Tidak MELARIKAN DIRI Ya Tidak Tidak
Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Riwayat melarikan diri    Anti Treatment / Insigth Jelek   
Riwayat penolakan
   Penggunaan NAPZA   
pengobatan/ketidakpatuhan
Usia < = 35 tahun    Kebosanan   
Laki - laki Perintah halusinasi untuk melarikan
     
diri
Diagnosis Shizophrenia Berkurangannya / kehilangan kontrol
     
diri (dementia )
Belum menikah    Perilaku seksual yang tidak wajar   
Riwayat penggunaan NAPZA    Penggunaan NAPZA   
Diagnosis Gangguan Kepribadian    Kemarahan Frustasi   
Riwayat Kriminal    Ketakutan perawatan (pasien,
  
ASSESMENT AWAL RESIKO

nakes, pengobatan )
Jumlah Skor : Jumlah Skor :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :

Total Skor Resiko Melarikan Diri : ……. LEVEL :  RENDAH (<7)  SEDANG (7-14)  TINGGI (>14)
MANAGEMENT PLAN
Skoring Resiko Managemen Plan
1. Rawat jalan dan pemberian terapi
RENDAH 2. Advise untuk mengenali tanda-tanda perburukan dan segera datang untuk kontrol ulang
3. Pskoterapi
1. Pertimbangkan untuk rawat inap dengan memperhatikan faktor resiko : tinggal sendiri,
SEDANG adanya riwayat suicide / kekerasan / melarikan diri sebelumnya
2. Pemakaian Restrain
1. Sangat direkomendasikan untuk rawat inap
2. Ruang Isolasi
BERAT
3. Pemakaian restraint
4. Observasi ketat

HASIL ASSESMEN PASIEN :

 Resiko Bunuh Diri
 Resiko Kekerasan Fisik
 Resiko Melarikan Diri

Tanggal Assesmen : Nama Petugas :

Jam Assesmen : Paraf Petugas :