PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DUREN
Jl. Mayor Soeyoto No.19 Telp/Fax (0298) 711 355
e-mail : puskesmasduren@yahoo.com
BANDUNGAN - 50651
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL 2017

Nama Unit yang di audit : Admen (Administrasi)
Auditor : Rahma, Bambang, Wiwin
Waktu Pelaksanaan : 24-04-2017
Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Dokumen/Rekam Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit yang diAcu Kegiatan
Instrumen Apakah terdapat SK SK Ada SK yang - -
akreditasi bab II (1) pelaksanaan diminta
perencanaan
Puskesmas?
Apakah terdapat SOP SOP Ada SOP yang - -
program? diminta, laporan
SPJ
Apakah terdapat Pedoman Permenkes, PTP, - -
pedoman dalam RUK, hasil SMD,
perencanaan MMD
Puskesmas ?
Apakah terdapat RUK, RUK, RPK, Renstra, RUK, RPK, Renstra, - -
RPK, Renstra, PTP, Profil PTP, Profil PTP, Profil
Puskesmas, Penilaian Puskesmas, Puskesmas,
Kinerja? penilaian kinerja penilaian kinerja
Adakah proses Hasil kotak saran, Hasil kotak saran, - -
identifikasi kebutuhan SMD, MMD SMD, MMD
masyarakat dalam
perencanaan
Puskesmas?
 Apakah disusun RUK RUK - -
rencana kegiatan
berdasarkan analisis
kebutuhan diatas?
Sudah dilakukan Hasil identifikasi Hasil identifikasi - -
identifikasi umpan umpan balik umpan balik
balik?
Sudahkah dilakukan Laporan Laporan monev - -
evaluasi?
Instrumen Adakah jadwal Jadwal pelaksanaan Jadwal - -
akreditasi Bab I (2) pelaksanaan kegiatan? kegiatan Puskesmas pelaksanaan
(3) kegiatan
Puskesmas
Apakah dilakukan Hasil survei dan Hasil survei dan -
umpan balik terhadap kotak saran kotak saran
keluhan atau saran dari
masyarakat?
Apakah dilakukan Laporan hasil Laporan hasil -
evaluasi dalam kegiatan, SPM kegiatan, SPM
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas

Apakah terdapat SK Indikator kinerja SK Indikator - -

indikator kinerja dalam Kinerja
pelaksanaan kegiatan?
 Mengetahui, Duren, 24 April 2017
Kepala UPTD Puskesmas Duren Ketua Tim Audit

Bambang Purwantoro, S.Kep.Ns dr. Fuad Manshur

NIP. 19650512 199103 1 015 NIP. 19690731 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DUREN
Jl. Mayor Soeyoto No.19 Telp/Fax (0298) 711 355
e-mail : puskesmasduren@yahoo.com
BANDUNGAN - 50651
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL 2017

Nama Unit yang di audit : Admen (Administrasi)
Auditor : Rahma, Bambang, Wiwin
Waktu Pelaksanaan : 30-10-2017
Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Dokumen/Rekam Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit yang diAcu Kegiatan
Instrumen Apakah terdapat SK SK Ada SK yang - -
akreditasi bab II (1) pelaksanaan diminta
perencanaan
Puskesmas?
Apakah terdapat SOP SOP Ada SOP yang - -
program? diminta, laporan
SPJ
Apakah terdapat Pedoman Permenkes, PTP, - -
pedoman dalam RUK, hasil SMD,
perencanaan MMD
Puskesmas ?
Apakah terdapat RUK, RUK, RPK, Renstra, RUK, RPK, Renstra, - -
RPK, Renstra, PTP, Profil PTP, Profil PTP, Profil
Puskesmas, Penilaian Puskesmas, Puskesmas,
Kinerja? penilaian kinerja penilaian kinerja
Adakah proses Hasil kotak saran, Hasil kotak saran, - -
identifikasi kebutuhan SMD, MMD SMD, MMD
masyarakat dalam
perencanaan
Puskesmas?
 Apakah disusun RUK RUK - -
rencana kegiatan
berdasarkan analisis
kebutuhan diatas?
Sudah dilakukan Hasil identifikasi Hasil identifikasi - -
identifikasi umpan umpan balik umpan balik
balik?
Sudahkah dilakukan Laporan Laporan monev - -
evaluasi?
Instrumen Adakah jadwal Jadwal pelaksanaan Jadwal - -
akreditasi Bab I (2) pelaksanaan kegiatan? kegiatan Puskesmas pelaksanaan
(3) kegiatan
Puskesmas
Apakah dilakukan Hasil survei dan Hasil survei dan -
umpan balik terhadap kotak saran kotak saran
keluhan atau saran dari
masyarakat?
Apakah dilakukan Laporan hasil Laporan hasil -
evaluasi dalam kegiatan, SPM kegiatan, SPM
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas

Apakah terdapat SK Indikator kinerja SK Indikator - -

indikator kinerja dalam Kinerja
pelaksanaan kegiatan?
 Mengetahui, Duren, 30 Oktober 2017
Kepala UPTD Puskesmas Duren Ketua Tim Audit

Bambang Purwantoro, S.Kep.Ns dr. Fuad Manshur

NIP. 19650512 199103 1 015 NIP. 19690731 201001 1 001