FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
a. Identitas Kepala Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK)
2. Umur (KK)
3. Pekerjaan KK
4. Pendidikan KK
5. Alamat dan Telepon
b. Komposisi Keluarga

NO Nama Jenis Hub. Kel Umur Pendid Pekerj Status Imunisasi

kelamin dengan ikan aan BCG polio DPT h cam
KK pt pak
ts
1 Tn.R
2 Ny.F
3 An.S
4
5

c. Genogram :

d. Tipe keluarga : Inti

e. Suku bangsa : Ayah : Ibu :
 Adakah kebiasaan berkaitan dengan suku yang mempengaruhi kesehatan keluarga :
f. Agama :
Adakah kebiasaan keluarga berkaitan dengan agama yang dianut yang mempengaruhi
kesehatan keluarga :
g. status sosial ekonomi keluarga :
1) Pendapatan Keluarga satu bulan :
2) Pengelolaan keuangan keluarga :
h. Aktivitas rekreasi dalam keluarga :
1) Kebiasaan rekreasi dalam keluarga :

2) Bagaimana keluarga menggunakan waktu sesunggunya :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap Perkembangan keluarga saat ini :

pengkajian fokus :

b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

c. Riwayat kesehatan keluarga ini :

d. Riwayat Kesehatan keluarga sebelumnya :

III. Data Lingkungan

a. Karakteristik rumah
1) Jenis ru