PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :.............................................................................
Tanggal lahir/umur :.................................... tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu)
Alamat :.........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan .............................................
Terhadap saya/ ..........................................saya*
Nama : ...........................................................................................................
Tanggal lahir/umur : ...................................tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu )
Alamat : ...........................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Purwodadi, tanggal ...........................jam ......... ..WIB
Saksi
Yang menyatakan* Perawat Keluarga

(................................) (..................................) (..........................................)