KISI-KISI PENGKAJIAN KOMUNITAS

KELURAHAN CICURUG KECAMATAN CIMANGGIS DEPOK

Metode
No. Komponen Variabel Sub-variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan
A W O
1. Data Umum Demografi Nama, usia, status Nama : √
perkawinan, suku, Usia :
agama, tipe Suku :
keluarga, jumlah Agama :
anggota keluarga Status perkawinan :
Jumlah anggota keluarga :

Riwayat a. Riwayat Apakah keluarga memiliki masalah kesehatan di bawah ini √

kesehatan kesehatan dalam 3 bulan terakhir?
keluarga a. Hipertensi
b. Diabetes

b. Kebiasaan hidup  Jenis kegiatan Bagaimanakah kebiasaan warga dalam kegiatan olahraga
yang dilakukan bersama di lingkungan warga √ √
oleh warga
Adakah kegiatan rutin olahraga bersama (seperti senam, lari pagi
bersama) √ √
□ ya □ tidak

Jika ya kegiatan tersebut dilakukan setiap:

a. 1 minggu sekali √ √
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali

 Perilaku / Apakah ada anggota keluarga yang merokok:

kebiasaan □ ya □ tidak √ √
keluarga
Jika ya, pada usia berapa anda pertama kali merokok:
 < 10 tahun √ √
 10-15 tahun
 16-20 tahun
 > 20 tahun

Sudah berapa lama anda merokok: √ √

 > 10 tahun
 Metode
No. Komponen Variabel Sub-variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan
A W O
 5-10 tahun
 <5 tahun

Jika ya berapa batang anda merokok dalam sehari: √ √

a. < 10 batang
b. 10-20 batang
c. >20 batang

Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi kopi √ √

□ ya □ tidak

Jika ya berapa cangkir dalam satu hari: √ √

a. 1cangkir
b. 2 cangkir
c. 3 cangkir
d. > 3 cangkir
Apakah keluarga membuang sampah pada tempatnya?
□ ya □ tidak
√ √
Berapa kali keluarga membuang sampah dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

Riwayat a. Tanda dan 1. Sakit Apakah ada keluarga yang terkena darah tinggi: √ √
pengobatan/ gejala Demam kepala/pusing a. 1 minggu terakhir
perawatan Berdarah 2. Nyeri dan rasa b. 2 minggu terakhir
berat pada c. 3 minggu terakhir
tengkuk d. 1 bulan terakhir
3. Pandangan kabur, e. Tidak ada
dan berkunang-
kunang Apakah ada tanda dan gejalanya jelas? √ √
4. Sulit tidur pada □ ya □ tidak
malam hari
Nilai dan Saat keluarga mengetahui tentang penyakit darah tinggi apakah √ √
Budaya segera ditangani:
□ ya □ tidak

Jika ya, diobati secara: √ √

 Metode
No. Komponen Variabel Sub-variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan
A W O
a. Tradisional, sebutkan: ………….....
b. Ke dukun
c. Ke bidan atau mantri
d. Ke dokter

Apakah setelah kejadian dilakukan pemeriksaan kesehatan √ √

secara rutin?
□ ya □ tidak

2. Lingkungan Perumahan arsitektur Rumah Berapa ukuran rumah tinggal? √ √

fisik Kamar mandi
Bagaimana kondisi kebersihan kamar mandi ibu/bapak? √ √

Berapa kali dibersihkan? √ √

a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 3 minggu sekali
d. 1 bulan sekali
e. Tidak pernah

Masyarakat Perilaku Kebiasaan berkumpul Apa yang dilakukan warga bila ada yang terkena darah tinggi: √ √ √
masyarakat a. Diam saja
b. Membawa ke pelayanan kesehatan
√ √
Adat kebiasaan Apakah masyarakat mengetahui warga-warga yang mempunyai
masalah DBD?
□ ya □ tidak

3. Politik dan RW RT Tugas Adakah kegiatan dari RT/RW untuk mendiskusikan masalah √ √
pemerintahan Darah tinggi?
 Metode
No. Komponen Variabel Sub-variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan
A W O
□ ya □ tidak

Partai Peranan Adakah kegiatan dari partai mengenai Darah tinggi? √ √

□ ya □ tidak
Sebutkan: .......................

4. Pelayanan Pelayanan Posyandu/ praktik Lokasi Apakah tersedia posyandu/posbindu/praktik dokter/perawat/bidan √ √ √

kesehatan dan kesehatan dokter/ mantri/ di RW.05?
sosial yang ada di bidan □ ya □ tidak
dalam RW
Lokasi Apakah di pelayanan kesehatan tersebut ada program untuk √ √
masalah kesehatan Darah tinggi ?
□ ya □ tidak

Puskesmas Kegiatan Keterjangkauan Apakah tersedian puskesmas bagi masyarakat yang ingin √ √ √
memeriksa kesehatan?
Waktu □ ya □ tidak

pelayanan Penyuluhan Berapa jarak puskesmas dengan wilayah RW 05? √ √ √

a. Dekat
b. Cukup jauh
Kunjungan c. Sangat jauh

ketersediaan Pernahkah ada penyuluhan pada masyarakat di wilayah ini? √ √ √

□ ya □ tidak

Jam berapa puskermas di buka? √ √

a. Jam 7
b. Jam 8
c. Jam 9
d. 24 jam
√
Apakah masyarakat puas dengan pelayanan yang diberikan? √ √
□ ya □ tidak

5. Pendidikan Status Tingkat pendidikan - Tidak Sekolah Latar belakang pendidikan Anda/Keluarga Anda yang sakit? √ √
pendidikan - SD
Tingkat - SMP Apakah Anda/keluarga mengetahui tentang penyakit yang di √ √
pengetahuan - SMA derita?
 Metode
No. Komponen Variabel Sub-variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan
A W O
- PT □ ya □ tidak

6. Ekonomi Karakteris- Rumah Tangga Sumber Pendapatan Siapa pencari nafkah dalam keluarga? √ √
tik finansial a. Bapak
b. Ibu
c. Anak

Apakah ada penghasilan tambahan? √ √

□ ya □ tidak

Rata-rata Pendapatan Berapa rata-rata pendapatan keluarga perbulan? √ √

Biaya Hidup Berapa rata-rata pengeluaran keluarga dalam satu bulan? √ √

Lingkungan Status Apakah Anda/keluarga Anda yang sakit tetap bekerja? √ √

□ ya □ tidak

Jenis lapangan Apakah ada pembantu Anda/keluarga Anda yang sakit? √ √

pekerjaan □ ya □ tidak

Pusat kegiatan
ekonomi
Karakteris- Kondisi Pekerjaan Berapa jam Anda biasa bekerja dalam sehari? √ √
tik Pekerjaan a. 7 jam
b. 8 jam
c. 12 jam
d. Lebih dari 12 jam

Apakah tempat kerja Anda memiliki fasilitas kesehatan? √ √

□ ya □ tidak

Apakah tempat kerja Anda memberikan asuransi kesehatan? √ √

□ ya □ tidak
 Metode
No. Komponen Variabel Sub-variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan
A W O
7. Transportasi Pelayanan Alat Transportasi Ketersediaan Apa saja kendaraan umum yang biasa digunakan untuk √ √ √
dan Keamanan Transportasi transportasi?
a. Kendaraan pribadi
b. Angkot
c. Ojek
d. Bis
e. Lainnya

Apakah alat transportasi yang ada sudah memenuhi kebutuhan √ √ √

Anda?
□ ya □ tidak

Keterjangkauan Apakah Anda dapat memperoleh alat transportasi umum dengan √ √ √

mudah?
□ ya □ tidak

Keamanan Apakah kondisi lingkungan sekitar tempat tinggal keluarga √ √

mempengaruhi kesehatan keluarga?
□ ya □ tidak

8. Rekreasi Rekreasi a. Jumlah sarana Letak rekreasi: Apa saja sarana hiburan yang ada di lingkungan RW? √ √
keluarga b. Frekuensi  Di dalam RW a. Televisi
c. Jenis rekreasi  Di luar RW b. Radio
c. Olahraga
d. Internet
Tempat hiburan yang biasa dikunjungi keluarga ? √ √
a. Mall
b. Kebun binatang
c. Pusat rekreasi (ancol, taman mini, dll)
d. Pusat jajajan/makan
e. Lainnya, sebutkan ......................

9. Komunikasi Formal Koran/radio/tv/ Lingkup Dari mana biasanya Anda mendapatkan informasi baru? √ √
poster a. Membaca Koran
b. Menonton TV
c. Mendengarkan radio
d. Internet
e. Mulut ke mulut
 Metode
No. Komponen Variabel Sub-variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan
A W O
Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang penyakit √ √ √
Darah tinggi?

Informal Papan pengumunan Poster, brosur, Apakah ada papan pengumuman di wilayah Anda? √ √ √
informasi bahasa, mulut ke Apa isi papan pengumuman tersebut? √ √ √
mulut, surat Kapan biasanya informasi di papan diperbaharui? √ √ √
Apakah bahasa yang disampaikan dalam papan pengumuman √ √ √
tersebut mudah dipahami?