KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-1 : untuk pimpinan

Kementerian/Lembag
…………...………………… a

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2017
A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P
1. Nama lengkap/NIP : SUDIANTO, M.Pd/197008152002121008 NPWP : 87.300.087.1-702.000
2. Pangkat : Penata Muda Tingkat I Mulai tanggal : 01 April 2016
3. Jabatan : Pelaksana Mulai tanggal : 30 Maret 2016
4. Unit Kerja : UPT Disdikbud Samalantan
5. Alamat : :
- Kantor : Jalan Raya Samalantan Kode Pos 7 9 2 8 1
- Rumah : Desa Jahandung Kec. Monterado Kode Pos 7 9 2 8 1
6. Umur / Tanggal ahir : 48 Tahun / 15 - 08 - 1970
7 Status : Kawin/Tidak kawin *)
8 Nama isteri/suami*) : MAGDALENA Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9 SPT Tahun PPh WP Orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2017
B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN (Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp . 47.068.088
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2017 Rp . 47.068.000 ………………. ………………. Rp. 2.509.600
3. Pajak Penghasilan Tahun 2017 ► ………………. ………………. ……………….
4. Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2016 ► ………………. ………………. ……………….
b. Tahun Pajak 2015 ► ………………. ………………. ……………….
c. Tahun Pajak 2014
d. Tahun Pajak 2013

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

SPPT Pajak yang Pajak yang telah
No SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………… ……………………………. …………… …………………….. …………….. …………………. …………………
…………… …………………………… …………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
2. ………….………………………………..…………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
……….. …………………………….. …………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
……
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)
Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Roda dua KB 4836 KG 2010 2010 Sudianto Rp. 266.600 atas nama
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… sendiri
2. Roda empat KB 1732 KL 2006 2012 Sudianto Rp. 2.243.000 atas nama
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… sendiri
3. ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Samalantan, 19 Maret 2018
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

SUDIANTO, M.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19700815 200212 1 008

KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-1 : untuk pimpinan

Kementerian/Lembag
…………...………………… a
DINAS/INSTANSI
…………...…………………
CONTOH PENGISIAN LP2P

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2013

1. Nama lengkap/NIP : JONO / 19650203 199701 1 012 NPWP : 98.765.432.1.987.654

2. Pangkat : Penata Muda ; III/a Mulai tanggal : 1 April 2010
3. Jabatan : Penyiap bahan pengawasan Mulai tanggal : 1 Oktober 2011
4. Unit Kerja : BKD Kab. Kulon Progo
5. Alamat : :
- Kantor : Jl. Perwakilan No. 1 Wates Kode Pos 5 5 6 1 1
- Rumah : Jl. Gatotkoco No. 5 Wates Kode Pos 5 5 6 1 1
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Shiren Sungkar Pekerjaan : Wiraswasta

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN (Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2012 Rp 55.683.339
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 Rp 35.883.339 Rp. 1.685.272 Rp. 1.685.272 Rp. 1.175.000
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2011 > (masing-masing (masing-masing kolom (dari jumlah total
b. Tahun Pajak 2010 > kolom di isi dgn PPH di isi dgn PPH 21 yg pajak PBB & pajak
21 terutang sesuai dipotong sesuai dgn kendaraan bermotor
c. Tahun Pajak 2009 > dgn thn yg ada thn yg ada dalam yang dibayar setiap
dalam kolom) kolom) tahunnya)
d. Tahun Pajak 2008 >

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

SPPT Pajak yang Pajak yang telah
No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. SPPT 34.01.000.001.001.0123.0 2011 Jono Atas nama Rp. 10.000 Rp. 10.000
…………… …………………………… …………… ………………….. sendiri …………………. …………………
2. SPPT 34.01.002.002.002.0567.0 2005 Saiful Jamil Masih atas Rp. 15.000 Rp.……
15.000
……….. …………………………….. …………… ………………….. nama ortu …………………. …………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
……
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)
Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Roda dua AB 2345 AB 2011 2011 Jono Rp. 150.000 atas nama
…………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. sendiri
2. Roda empat ….. AB
AB 1234 2004 2010 .
Afgan Syahreza Rp. 1.000.000 belum balik
…………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. nama
3. …………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ……………………. …………………
…………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ……………………. ………………… ….
….. . ….

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat …………….., …………………………… 2013
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. yang melaporkan
Dan mohon melampirkan foto copy bukti pembayaran
SPPT PBB dan Kendaraan bermotor.

JONO
Dari Form Dari Form Dari Form Dari Form NIP. 19650203 199701 1 012
1721-A2, No. 1721-A2, No. 1721-A2, No. 1721-A2, No.
Urut 15 Urut 17 Urut 18 Urut 19
Lampiran I-B Lampiran I-B Lampiran I-B Lampiran I-B
SPT SPT SPT SPT
SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015
A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P
1. Nama lengkap/NIP : UTIN / 196404131986101009 NPWP : 88.012.215.5-702.000
2. Pangkat : Pembina Mulai tanggal : 14 Maret 2012
3. Jabatan : Kepala Mulai tanggal : 14 Maret 2012
4. Unit Kerja : UPT DISDIKBUD Samalantan
5. Alamat : :
- Kantor : Jalan Raya Samalantan Kode Pos 7 9 2 8 1

- Rumah : Desa Samalantan Kec. Samalantan Kode Pos 7 9 2 8 1

6. Umur / Tanggal ahir : 52 Tahun / 13 - 04 - 1964
7 Status : Kawin/Tidak kawin *)
8 Nama isteri/suami*) : LATI Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9 SPT Tahun PPh WP Orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2015
B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN
(Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Netto Th. 2014 Rp . 64.919.569
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2014 Rp . 19.919.000 Rp. 995.950 Rp. 995.950 ……………….
3. Pajak Penghasilan Tahun 2014 ► ………………. ………………. ……………….
4. Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2013 ► ………………. ………………. ……………….
b. Tahun Pajak 2012 ► ………………. ………………. ……………….
c. Tahun Pajak 2011
d. Tahun Pajak 2010

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No SPPT Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang Pajak yang telah
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
…………………
1. …………… ……………………………. …………… …..
…………….. …………………. …………………
…………… …………………………… …………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
2. ………….………………………………..…………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
……….. …………………………….. …………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. ……
…………………
……
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

No Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Roda dua ………………… ……………… …………….. ………………………. ………………… …………………
….. …. ….
 …………….. ………………… ……………… …………….. ………………………. ………………… …………………
2. …………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ….
………………… ….
…………………
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ….
………………… ….
…………………
3. …………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ….
………………… ….
…………………
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ….
………………… ….
…………………
….. …. ….

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Samalantan, 6 Oktober 2015
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

UTIN
L.1.1.34.81 NIP. 19640413 198610 1 009