FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

CF (CLOSE FRACTURE) HUMERUS

Disusun Oleh :

FULGENSIUS NDORI WARA

003.19.048

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns.Nurhayanto.S.Kep) (Ns.Rizki Sari Utami Muchtar, S.Kep,M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

AWAL BROS BATAM
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. S
b. Tanggal lahir/Umur : 06/12/1965 (53 Thn 11 bln)
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Bengkong Indah Swadebi blok 42
f. No RM : 00159551
g. Diagnosa Medis : CF Humerus

2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNGJAWAB

a. Nama : Ny L
b. Umur : 49 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan pasien : istri
Asal Pasien
□ Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : nyeri pada lengan kanan, sulit digerakan
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung
□ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan □ Tidak ada
5. Jenis Operasi : Orif
6. TTV : Suhu : 36,5˚C, Nadi: 80x/menit, Pernapasan :
18x/menit, TD : 120/80 mmHg
 7. TB/BB : 165 cm/89,8 kg
8. Golongan Darah : AB Rhesus : (+)

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak kooperatif □ Menangis
□ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas
11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Responsimpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Jika TIDAK normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala Ya Normal, simetris

Leher Ya Normal

Simetris kanan dan kiri, tidak ada

Dada Ya kelainan bentuk

Bentuk abdomen datar ,tidak ada

Abdomen Ya benjolan

Genitalia Tidak Tidak terpasang kateter

Hasil Data Penunjang

14. Laboratorium :
Hematologi
Laju endap darah : 11 ˂10/1 jam-10 mm/jam
Neutrofil : 75,0 50-70 %
Limfosit : 17,9 20-40 %
Fungsi Ginjal
Creatinin : 1.43 0.70-1.30 mg/dl
Diabetes
Glukosa sewaktu : 108 74-106 mg/dl
15. Rontgen : Thorax-AP
Hasil pemeriksaan :
 Cor : ukuran dan bentuk normal
 Pulmo : tak tampak infilitraf, corakan bronkovaskuler normal
 Sinus pheenicoco stalis kanan kiri tampak tajam
 Hemidiafragma kanan dan kiri normal
 Tulang-tulang tak tampak kelainan
Kesan : cor dan pulmo tak tampak kelainan
B. INTRA OPERASI
1. Anestesi dimulai jam : 17.08 wib
2. Pembedahan dimulai jam : 18.28 wib
3. Jenis anestesi :
□ Spinal □ Umum/general □ Lokal □ Nervus blok □ ………
4. Posisi operasi :
□ Terlentang □ Litotomi □ Tengkurap/knee chees □ Lateral □ Kanan
□ Kiri □ Lainnya……
5. Catatan anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : … □ Terpasang LMA no: … □ OPA
□ O2 Nasal
7. TTV : Suhu 36˚C, Nadi : 82x/menit, Teraba □ Kuat, □ Lemah, □ Teratur,
□ Tidak teratur, RR 20x/menit, TD 76/39mmHg, Saturasi O2 99%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Keterangan
YA TIDAK

Kepala Ya Normal,simetris

Leher Ya Normal

Simetris kanan dan kiri,tidak ada

Dada Ya kelainan bentuk

Bentuk abdomen datar,tidak ada

Abdomen Ya benjolan

Genitalia Ya Terpasang kateter

 Total cairan masuk
□ Infus : … cc
□ Tranfusi : … cc
Total cairan keluar
□ Urine : … cc
□ Perdarahan : 25cc
□ Balance cairan : … cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : Pandoria
□ Pindah ke pandoria, jam 22.15 Wib
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil □ Lainnya…..
3. Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV : Suhu 36,5˚C, Nadi 100x/menit, RR 16x/menit,
TD 157/94 mmHg, Sat O2 99%
5. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika TIDAK normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala Ya Simetris

Leher Ya Tyroid tidak ada pembesaran

Simetris kanan kiri, tidak ada

Dada Ya kelainan bentuk

Bentuk abdomen datar, tidak ada

Abdomen Ya benjolan

Genitalia Ya Terpasang kateter

Integumen Tidak Tidak dikaji

Ekstremitas Ya Nadi radialis teraba 80x/menit,

 keadaan injury terdapat patah tulang
tertutup CF humerus dextra

Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi Nyeri akut Trauma
DS :
Fraktur tertutup
Pasien mengeluh nyeri
Pergeseran fragmen tulang
pada lengan kanan yang
mengalami fraktur. Nyeri Merangsang saraf
nyeri/terjadi spasme otot
dirasakan terus menerus
seperti ditusuk-tusuk Nyeri akut
dengan skala nyeri 4 (0-
10)
DO :
a. Pasien tampak
meringis
b. Pasien tampak
menahan rasa sakit
c. TD 120/80 mmHg
d. Nadi 80x/menit
e. RR 18x/menit
Intra Operasi Hambatan mobilitas fisik Trauma
DS : -
Fraktur terututp

Diskontinuitas tulang
 DO :
Penurunan jaringan tulang
a. Pasien tampak
terbaring di tempat Deformitas
tidur
Gangguang fungsi
b. ROM terbatas
Hambatan mobilitas
c. Terpasang skin traksi
fisik
Post Operasi Gangguan perfusi Penurunan perfusi
jaringan jaringan
DS :
Klien mengatakan lemas,
pusing, dan meringis
kesakitan.
DO :
TTV
a. TD 157/94 mmHg
b. Nadi 100x/menit
c. Suhu 36,5˚C
d. RR 16x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi : nyeri akut
Intra Operasi : hambatan mobilitas fisik
Post Operasi : gangguan perfusi jaringan
IV. RENCANA, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Pre Nyeri akut Nyeri berkurang,  Kaji skala nyeri secara  Mengkaji skala S : nyeri NRS.1 hilang timbul
Operasi yang hilang atau teratasi komperhensif termasuk nyeri secara
berhubungan lokasi, intensitas dan komperhesif O : klien tampak tenang, akral
dengan Kriteria Hasil : frekuensi nyeri termasuk teraba hangat, sesekali
pergerakan  Skala nyeri 0 Rasional : mengetahui lokasi,intensitas melokalisir area nyeri, px
fragmen  Klien tidak intesitas, skala nyeri klien dan frekuensi dengan cf humerus dextra,
tulang, tampak  Kaji TTV sebelum dan nyeri rencana orif pkl 18.00
kompresi saraf, meringis lagi sesudah tindakan  Mengkaji TTV dengan profilaksis macef 2
cedera  TTV : Rasional : TTV sangat sebelum gr
neuromuscular, TD : 120/80 penting dilakukan untuk tindakan
trauma mmHg mengetahui secara umum TD 120/80 A : Nyeri
jaringan, dan Nadi : bagaimana keadaan klien mmHg Persiapan tindakan
reflex spasme 80x/menit  Observasi reaksi non verbal Nadi 80x/menit
otot sekunder RR : dari ketidaknyamanan RR 18x/menit P : pkl 18.00 wib.
18x/menit Rasional : Membantu  Mengobservasi Diharapkan nyeri
perawat dalam mengetahui reaksi non berkurang NRS 1-0,
 keadaan ketidaknyamanan verbal dari dan persiapan
klien ketidaknyamana terselesaikan dengan :
 Gunakan teknik komunikasi n  Observasi KU
tereupeutik untuk mengetahui  Menggunakan klien
pengalaman nyeri klien. teknik  Observasi vitas
Rasional : Dengan tekhnik komunikasi sign
komunikasi terapeutik secara tereupeutik  Kaji ulang skala
tidak langsung bisa untuk nyeri
mengurangi nyeri klien mengetahui  Ajarkan theknik
 Ajarkan teknik non pengalaman relaksasi nafas
farmakologi nyeri klien dalam
Rasional :  Mengajarkan  Kolaborasi
Untuk mengurangi rasa nyeri teknik non pemberian terapi
 Kontrol lingkungan yang farmakologi sep sesuai advice
dapat mempengaruhi nyeri erti kompres dokter
seperti suhu ruangan, hangat
pencahayaan, dan kebisingan.  Mengontrol
Rasional : Menciptakan lingkungan yang
lingkungan yang nyaman dapat
untuk klien mempengaruhi
 Kolaborasi dengan tim medis nyeri seperti
untuk pemberian obat. suhu ruangan,
Rasional : mengobati nyeri pencahayaan,
klien dan kebisingan
 Kolaborasi dengan dokter  Mengkolaborasi
jika ada keluhan dan tindakan dengan tim
nyeri jika tidak berhasil. medis untuk
Rasional : kolaborasi tim pemberian obat
dokter untuk pengobatan seperti analgetik
lanjutan  Mengkolaborasi
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri jika tidak
berhasil
Intra Hambatan Diharapakan klien  Monitor vital sign sebelum  Memonitor S : Klien mengatakan sudah
Operasi mobilitas fisik bisa melakukan dan sesudah dan lihat vital sign tidak susah lagi dalam
aktivitas secara respon pasien saat latihan sebelum dan beraktivitas
mandiri Rasional : Untuk sesudah dan
mengetahui perkembangan lihat respon O :Klien tampak sudah
vital sign klien pasien saat melakukan aktivitas sendiri
 Kaji kemampuan dalam latihan tanpa dibantu keluarga
Kriteria Hasil : mobilasasi  Memonitor
 Aktifitas Rasional : untuk vital sign A : Masalah teratasi
fisik klien mengetahui perkembangan sebelum dan
meningkat klien dalam mobilisasi sesudah dan P : Intervensi dihentikan
 Mengerti  Bantu klien untuk lihat respon
dari tujuan menggunakan tangan kiri pasien saat
mobilitas Rasional : mencegah latihan
fisik timbulnya cidera baru  Membantu
 Ajarkan klien untuk klien
mengubah posisi dan untuk gunakan
berikan bantuan jika tangan kiri
diperlukan  Mengajarkan
Rasional : perubahan klien untuk
posisi membantu agar mengubah
tubuh klien tidak kaku posisi dan
 Latih pasien dalam berikan bantuan
pemenuhan kebutuhan jika diperlukan
ADLS secara mandiri  Melatih pasien
sesuai dengan kemampuan dalam
 Rasional : membantu klien pemenuhan
dalam pemenuhan kebutuhan
kebutuhan ADLS ADLS secara
 Dampingi dan bantu pasien mandiri sesuai
saat mobilisasi dengan
Rasional : Membantu klien kemampuan
dalam melakukan  Mendampingi
mobilisasi agar klien tidak dan bantu
cidera pasien saat
 Kolaborasi dengan mobilisasi
fisioterapi dengan terapi  Mengkolaborasi
fisik tentang rencana dengan
ambulasi sesuai dengan fisioterapi
kebutuhan klien dengan terapi
Rasional : Untuk fisik tentang
membantu proses rencana
penyembuhan ambulasi sesuai
dengan
kebutuhan klien

Post Gangguan Diharapkan klien  Monitor adanya daerah  Memonitor S : Klien mengatakan tidak
Operasi perfusi tidak lemas lagi tertentu hanya peka adanya daerah lemas lagi
jaringan b.d terhadap panas, dingin, tertentu hanya
penurunan Kriteria Hasil : tajam, tumpul peka terhadap O :
perfusi  TTV Rasional : untuk panas, dingin,  klien tidak tampak pucat
jaringan kembali mengetahui adanya daerah tajam, tumpul  TTV : TD 157/94 mmHg

normal tertentu yang peka  Membatasi

Nadi 100x/menit
Suhu 36,5˚C
terutama terhadap panas, dingin, gerakan tangan
tekanan tajam, tumpul  RR 16x/menit
 Mendiskusikan
systole dan  Batasi gerakan tangan mengenai
diastole Rasional : Untuk A : Masalah teratasi
dalam penyebab
mengurangi cidera baru perubahan
rentang P : Intervensi dihentikan
yang  Diskusikan mengenai sensasi
diharapkan penyebab perubahan  Mengkolaborasi
sensasi
 Tidak ada Rasional : untuk
pemberian
orostatik analgesik
mengetahui adanya daerah
hipotensi tertentu yang peka
terhadap panas, dingin,
tajam, tumpul
 Kolaborasi pemberian obat
Rasional : Untuk
membantu penyembuhan