fs3 BRJSKesehatan @x.4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor :/4(2 /V-06/0918 Tasikmalaya, Oktober 2018 Hal: Administrasi Klaim Pelayanan Primer Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4. Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan Wilayah Kerja Kantor Cabang Tasikmalaya di Tempat Dalam rangka tertib administrasi klaim pelayanan primer, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut: 4. Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan FKTP pasal 4 tentang Hak dan Kewajiban Para Pihak bahwa FKTP berkewajiban mengajukan berkas tagihan klaim non kapitasi lengkap setiap bulan paling lambat tanggal 10 buian berikutnya yang sudah dilakukan verifikasi internal. 2. FKTP menyerahkan kiaim non kapitasi kepada Verifikator BPJS Kesehatan disertai tanda terima klaim dan kelengkapan administrasi sebagai berikut: Kuitansi bermaterai yang telah ditandatangani dan distempel FKTP FPK manual yang telah di tandatangani dan distempel FKTP FPK keluaran Pare yang telah ditandatangani dan distempel FKTP ‘Surat pertanggungjawaban mutlak bermaterai dan ditandatangai serta distempel FKTP- Rekapitulasi pelayanan oleh Bidan jejaring (khusus untuk klaim kebidanan) Bukti pelayanan sesuai jenis tagihan klaim non kapitasi 3. Untuk memudahkan absensi klaim FKTP, maka kiaim dalam satu jenis pelayanan dalam ‘satu bulan pelayanan harus terdapat dalam satu FPK, sebagai berikut: a. Jenis pelayanan RUTP dalam satu FPK terdiri dari: a) Pelayanan ANC/PNC b) Pelayanan KB ©) Pelayanan Pra Rujukan d) Pelayanan Ambulans Kantor Cabang Tasikmalaya JL Tanuijaya No. 9 Tasikmalaya 46113 - Jawa Barat Telp. +6265 332.314 Fax. +62 65 328 810 Email: ke-tasikmalayalbpjs-kesehatan.go.id Web : www.bpis-kesehatan.go.id se aos