LAPORAN ASUHAN KEPERAWAWATAN GERONTIK

PADA …. DENGAN …. DI WISMA …. BALAI PELAYANAN

SOSIAL TRESNA WHERDA BUDI LUHUR KASONGAN BANTUL

Disusun Sebagai Syarat Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gerontik

Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
SANDRA PUSPITA NINGRUM
1820206005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Identitas Klien
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status perkawinan:
Tanggal masuk panti werdha Tanggal Pengkajian :

B. Satus Kesehatan Saat ini

Keluhan-keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini
P :
Q :
R :
S :
T :

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit :
2. Alergi :
3. Kebiasaan :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
KU :
TD :
HR :
RR :
S :
2. Integumen
3. Sistem hemopoetik
4. Kepala
5. Mata
6. Telinga
7. Mulut dan tenggorokan
8. Leher
9. Payudara
10. Eksterimitas :

Ekstremitas atas :
Ektremitas bawah :
11. Sistem Pernafasan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
12. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
13. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
14. Sistem perkemihan
a. Pengkajian inkontinensia urin akut
 b. Pengkajian inkontinensia urine persisten
1) Riwayat kesehatan

No Pertanyaan Jawaban
Sudah berapa lama anda memiliki masalah
ngompol ini?
Seberapa sering anda ngompol?
Kapan anda biasanya ngompol?
Ketika anda ngompol, seberapa banyak urin
yang dikeluarkan?
Apa yang menyebabkan anda ngompol?
Seberapa sering biasanya anda secara normal
buang air kecil?
Apakah anda bangun pada malam hari untuk
buang air kecil?
Ketika anda merasa kandung kencing anda
penuh, berapa lama anda dapat menahannya?
Apakah anda mengalami hal berikut ketika
buang air kecil (sulit memulai mengeluarkan
kencing/ urin tidak lancar/ mengejan untuk
berhenti/sakit/ terdapat darah dan sakit)?
Apakah anda menggunakan salah satu alat
berikut (Pengalas tidur/ pempers /kain
pembaut dicelana/ obat/ pispot/ kateter/….)?
Apakah anda memerlukan evaluasi atau
pengobatan lebih lanjut mengenai masalah
ngompol anda (ya/tidak)?
Apakah anda pernah tidak bisa mengeluarkan
tinja (bebelen)?
Apakah anda memiliki riwayat sakit medis
lainnya (Stroke/ dimensia/ parkinston/ DM/
gagal ginjal/ jantung/… )?
Apakah menggunakan obat obatan sebagai
berikut ( diuretik/ anti hipertensi/ obat
syaraf)?

2) Riwayat Saluran Kemih dan Kelamin

3) Kesimpulan

15. Sistem Genetoreproduksi

 16. Sistem Muskuloskeletal

17. Sistem Syaraf Pusat

18. Sistem Endokrin

F. Pengkajian Psikososial d an Spritual

1. Psikososial
(kemampuan sosialisasi klien sekarang, sikat klien terhadap orla, harapan dalam
sosialisasi, kepuasan dalam sosialisasi)

2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan Tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur?
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
c. Ada gangguan atau masalah / banyak pikiran?
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan kepertanyan tahap 2 jika lebih dari atau sama
dengan 1 jawaban “Ya”
Pertanyaan Tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan ?
b. Ada masalah atau banyak pikiran?
c. Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
d. Mengguanakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama dengan jawaban “Ya”Masalah
Emosioanal Positif (+)
Masalah Emosional Positit (+)
 3. Spritual
Agama :
Kegiatan agama :
Konsep/keyakinan tentang kematian :
Harapan :
G. Pengkajan Fungsional Klien
1. KATZ indeks
Termaksud kategori yang manakan klien?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet berpindah dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ketoilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Sesorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
2. Modifikasi dari bartel indeks
Dengan
NO Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan Frekuensi:
5 10 Jumlah:
Jenis:
2 Minum Frekuensi:
5 10 Jumlah:
Jenis:
3 Berpindah dari kursi roda
5-10 15
ketempat tidur
4 Personal masuk toilet (Cuci Frekuensi:
muka, menyisir rambut, gosok 0 10
gigi)
 5 Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi:
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi:
5 10
Konsistensi:
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi:
5 10
Warna:
12 Olah raga/ latihan Frekuensi:
5 10
Jenis:
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu Jenis:
5 10
luang Frekuensi:
Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergatungan total
Kesimpuan :

H. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan mengguanakan Short Postable
Status Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minamal tahun terakhir)
07 Siapa presiden indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa naman ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
JUMLAH
Score total :
Interpretasi hasil
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :

I. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musin
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada :
1. Negara indonesia
2. Provinsi DIY
3. Kota Yogyakarta
4. PSTW Budi Luhur
5. Wisma ……..
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
menyatakan masing-masing obyek.
 Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga onyek tadi (untuk disebutkan)
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk masing
masing obyek
5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda
 (Misal jam tangan)
 (Misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut :
“Tak ada, jika, dan atau, tetapi”.
Bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah: Tidak
ada dan tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut terdiri dari 3
langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
 Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
garmbar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
≤23 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Kesimpulan:

J. Pengkajian Depresi Geriatrik (YASAVAGE)

Berikan jawaban YA atau TIDAK
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah meniggalkan banyak kegiatan atau minat atau kesenangan
anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka?
4. Apakah anda merasa sering bosan?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia disebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih sering tingga dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa berharga?
 13. Apakah anda merasa penuh semangat?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaan daripada anda?
Interpretasi hasil :
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut
1. Tidak 9. Ya
2. Ya 10. Ya
3. Ya 11. Tidak
4. Ya 12. Ya
5. Tidak 13. Tidak
6. Ya 14. Ya
7. Tidak 15. Ya
8. Ya
Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi
Kesimpulan :

K. Pengkajian skala resiko decubitus

Pengkajian resiko jatuh menurut braden :
1 2 3 4
Persepsi sensori Terbatas Sangat Agak terbatas Tidak
penuh terbatas terbatas
Kelembapan Lembab Sangat Kadang lembab Jarang
konstan lembab lembab
Aktifitas Ditempat Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
tidur
Mobilisasi Imobil penuh Sangat Kadang Tidak
terbatas terbatas terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Sempurna
adekuat
Gesekan/cubitan Masalah Masalah Tidak ada Sempuna
resiko masalah
Total skor
Klien dengan total nilai :
a. < 16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi
Kesimpulan:
L. Pengkajian resiko jatuh
1. Menggunakan cara Postural Hipotension
Mengukur Tekanan darah dalam 3 posisi
- Tidur 120/70 mmHg
- Duduk 120/75 mmHg
- Berdiri 130/80 mmHg
Bila terdapat perbedaan tekanan darah lebih atau sama dengan 20 mmHg, maka
yang dikatakan memiliki risko jatuh.
Catatan: jarak pengukuran antar posisi kurang lebih 5-10 menit
Kesimpulan:
2. Menggunakan cara Fungsional reach test ( FR Test)
- Mintalah lansia berdiri menempel di tembok
- Mintalah lansia mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkahkan
kakinya.
- Ukur jarak condong antara tembok dengan punggung lansia, dan biarkan
kecondongan terjadi selama 1-2 menit
- Jika niala < dari 6 inchi maka lansia dikatakan memiliki risiko jatuh
Kesimpulan:
3. Menggunakn cara The Timep Up and Go (TUG Test)
- Mintalah lansia berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ke depan, kembal ke
kursi semula, mengangkat 1 kaki setinggi langkah, dan kembali duduk di
kursi.
- Ukur waktu dalam detik, jika:
<10 detik = mobilitas bebas
<20 detik = mostly independent
20-29 detik = varable mobility
>30 detik = gangguang mobilitas
Kesimpulan:
 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA FOKUS
KEPERAWATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN