PEMANTAUAN GAR

DINAS KESEHATA
TAHU
KECAMATAN : BOJONGLOA KIDUL
PUSKESMAS : KOPO
KELURAHAN : KEBONLEGA
BENTUK GARAM HASIL PEMANTAU
MERK LOKASI PENGAMBILAN
NO NAMA KK NO.IJIN SP/MD
GARAM SAMPEL GARAM RW) 0 Ppm
HALUS/ BRIKET KROSOK
MEJA / BATA /CURAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ARIF OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 05 RW 03 -

2 YUYU KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 05 RW 03 -
3 MIKE KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 05 RW 03 -
4 YOGI KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 05 RW 03 -
5 UCI KAPAL 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 02 RW 03 -
6 ADI REFINA MD 255313002171 1 - - KEBONLEGA RT 05 RW 03 -
7 HARI SARCIL MD 255313039018 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
8 IWAN KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
9 AHMAD OCTOPUS 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
10 RESNAWA KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
11 DEDI OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
12 RIKI OCTOPUS 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
13 DODI OCTOPUS 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
14 REZA OCTOPUS 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
15 BAMBANG KAPAL 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
16 AGUS KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 01 RW 03 -
17 RIDWAN KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 02 RW 03 -
18 DENI OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
19 ANTON KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
20 RUHIMAN OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
21 PURWANTI OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 01 RW 03 -
22 AJAT KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 05 RW 03 -
23 SARDIANTO OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 04 RW 03 -
24 YUSU OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 01 RW 03 -
25 ADAM OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 01 RW 03 -
26 DEUIS KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 02 RW 03 -
27 SALIMUN OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 03 RW 03 -
28 DADI OCTOPUS MD 255313003224 1 - - KEBONLEGA RT 03 RW 03 -
29 TARDI KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 03 RW 03 -
30 MULYANA KAPAL MD 255331002116 1 - - KEBONLEGA RT 03 RW 03 -
Jumlah 30 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr. Hj. Ike Puri Purnama Dewi
NIP. 19800318 200604 2 005
PEMANTAUAN GARAM RUMAH TANGGA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019

HASIL PEMANTAUAN Tempat Menyimpan Garam Lokasi Menyimpan DIMANA GARAM DI

bawah/
Atas/ tdk
< 30 Ppm > 30 Ppm Botol Plastik Lainnya dekat Lainnya Warung
dekat api
kompor
10 11 12 13 14 12 13 14 12

- 1 - - 1 - - 1 1
- 1 - - 1 - - 1 1
1 - 1 - 1 - 1
- 1 - - 1 - - 1 1
1 - - - 1 1 - - 1
- 1 - - 1 - - 1 1
- 1 - - 1 - - 1 1
- 1 - - 1 - - 1 1
1 - - - 1 1 - - 1
1 - - - 1 1 - - 1
1 - - 1 - - - 1 1
1 - - - 1 - 1 - 1
1 - - - 1 - 1 - 1
1 - - - 1 - 1 - 1
1 - - - 1 - 1 - 1
1 - - 1 - - 1 1
1 - - - 1 - 1 - -
- 1 - - 1 - - 1 1
1 - - - 1 - 1 - 1
- 1 - - 1 - - 1 1
- 1 - - 1 - - 1 1
- 1 - - 1 - - 1 1
1 - - - 1 1 - - 1
- 1 - - 1 - - 1 1
- 1 - - 1 - - 1 1
1 - - - 1 1 - - 1
1 - - 1 1 - - -
1 - - 1 - - 1 - -
- 1 - - 1 - - 1 1
1 - - 1 - - 1 1
14 16 - 2 28 6 8 16 27

Bandung, 26 Mei 20
Nutrisionis / Pengelola Prog
Evie Kurniawati, S.Tr
NIPK. 2018.11.07.0
 DIMANA GARAM DIBELI

Supermark
Pasar Lainnya
et

13 14 15

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - -
1 - -
- - -
- - -
2 1 -

Bandung, 26 Mei 2019

Nutrisionis / Pengelola Program Gizi
Evie Kurniawati, S.Tr.Gz
NIPK. 2018.11.07.007
 PEMANTAUAN GARAM
DINAS KESEHATAN
TAHUN
KECAMATAN : BOJONGLOA KIDUL
PUSKESMAS : KOPO
KELURAHAN : SITUSAEUR
BENTUK GARAM HASIL PEMANTAUA
MERK NO.IJIN LOKASI PENGAMBILAN
NO NAMA KK
GARAM SP/MD SAMPEL GARAM RW) 0 Ppm
HALUS/ BRIKET KROSOK
MEJA / BATA /CURAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 HENDRA DAUN 255313001171 1 - - SITUSAEUR RT 03 RW 03 -

2 DARMAWAN OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
3 AGUS OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 04 RW 03 -

4 SERA SAPUTRA OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -

5 KUSNADI REFINA 255313002171 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
6 IWAN KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
7 HARI B KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 04 RW 03 -
8 DIKI KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
9 DEDE L KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 07 RW 03 -
10 EDI KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 04 RW 03 -
11 TETI KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 03 RW 03 -
12 TATANG KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
13 APO KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 04 RW 03 -
14 ABDUL MALIK OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
15 DIDIN OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 11 RW 03 -
16 TEJA KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 03 RW 03 -
17 RONI KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 07 RW 03 -
18 SUTINO OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 08 RW 03 -
19 ASEP KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 06 RW 03 -
20 DERI KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
21 DADANG KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 07 RW 03 -
22 IKI OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 08 RW 03 -
23 UJANG KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 06 RW 03 -
24 ADI OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
25 ARMAN REFINA 255313002171 1 - - SITUSAEUR RT 03 RW 03 -
26 GUGUN KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 04 RW 03 -
27 ARIF REFINA 255313002171 1 - - SITUSAEUR RT 07 RW 03 -
28 AHMAD REFINA 255313002171 1 - - SITUSAEUR RT 05 RW 03 -
29 DENI OCTOPUS 255313003224 1 - - SITUSAEUR RT 08 RW 03 -
30 MULYANA KAPAL 255331002116 1 - - SITUSAEUR RT 04 RW 03 -
Jumlah 30 - - -

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas

dr. Hj. Ike Puri Purnama Dewi

NIP. 19800318 200604 2 005
EMANTAUAN GARAM RUMAH TANGGA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019

HASIL PEMANTAUAN Tempat Menyimpan Garam Lokasi Menyimpan DIMANA GARAM DIBEL
bawah/
Atas/ tdk
< 30 Ppm > 30 Ppm Botol Plastik Lainnya dekat Lainnya Warung Pasar
dekat api
kompor
10 11 12 13 14 12 13 14 12 13

- - - 1 - 1 - - - 1
- - - - TOPLES - - RAK PIRING 1 -
- - - - TOPLES - 1 - 1 -

- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES - 1 - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - 1 -
- - - - TOPLES - 1 - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES - - KULKAS 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - - 1
- - - - TOPLES - 1 - 1 -
- - - - TOPLES - 1 - 1 -
- - - - TOPLES 1 - - 1 -
- - - 1 - 1 - - - -
- - - - TOPLES - 1 - - -
- - - - TOPLES 1 - - - 1
- - - - TOPLES 1 - - - 1
- - - 2 - 22 6 - 24 4

Bandung, 26 Mei 2019

Nutrisionis / Pengelola Program

Evie Kurniawati, S.Tr.Gz

NIPK. 2018.11.07.007
IMANA GARAM DIBELI

Supermar
Lainnya
ket

14 15

- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
1 -
- -
- -
2 -

Bandung, 26 Mei 2019

sionis / Pengelola Program Gizi

Evie Kurniawati, S.Tr.Gz

NIPK. 2018.11.07.007
 PEMANTAUAN GARAM R
DINAS KESEHATAN KO
TAHUN 201
KECAMATAN : BOJONGLOA KIDUL
PUSKESMAS : KOPO
KELURAHAN :
BENTUK GARAM HASIL PEMANTAUAN
MERK NO.IJIN LOKASI PENGAMBILAN
NO NAMA KK
GARAM SP/MD SAMPEL GARAM RW) 0 Ppm
HALUS/ BRIKET KROSOK
MEJA / BATA /CURAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
27 - - - -
28 - - - -
29 - - - -
30 - - - -
Jumlah - - - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas
PEMANTAUAN GARAM RUMAH TANGGA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019

HASIL PEMANTAUAN Tempat Menyimpan Garam Lokasi Menyimpan DIMANA GARAM DIBELI
bawah/
Atas/ tdk
< 30 Ppm > 30 Ppm Botol Plastik Lainnya dekat Lainnya Warung Pasar
dekat api
kompor
10 11 12 13 14 12 13 14 12 13
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

Bandung,
Tenaga Pelaksana Gizi
IMANA GARAM DIBELI

Supermar
Lainnya
ket

14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMANTAUAN GARAM R
DINAS KESEHATAN KO
TAHUN 201
KECAMATAN : BOJONGLOA KIDUL
PUSKESMAS : KOPO
KELURAHAN :
BENTUK GARAM HASIL PEMANTAUAN
MERK NO.IJIN LOKASI PENGAMBILAN
NO NAMA KK
GARAM SP/MD SAMPEL GARAM RW) 0 Ppm
HALUS/ BRIKET KROSOK
MEJA / BATA /CURAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
27 - - - -
28 - - - -
29 - - - -
30 - - - -
Jumlah - - - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas
PEMANTAUAN GARAM RUMAH TANGGA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019

HASIL PEMANTAUAN Tempat Menyimpan Garam Lokasi Menyimpan DIMANA GARAM DIBELI
bawah/
Atas/ tdk
< 30 Ppm > 30 Ppm Botol Plastik Lainnya dekat Lainnya Warung Pasar
dekat api
kompor
10 11 12 13 14 12 13 14 12 13
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

Bandung,
Tenaga Pelaksana Gizi
IMANA GARAM DIBELI

Supermar
Lainnya
ket

14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMANTAUAN GARAM R
DINAS KESEHATAN KO
TAHUN 201
KECAMATAN : BOJONGLOA KIDUL
PUSKESMAS : KOPO
KELURAHAN :
BENTUK GARAM HASIL PEMANTAUAN
MERK NO.IJIN LOKASI PENGAMBILAN
NO NAMA KK
GARAM SP/MD SAMPEL GARAM RW) 0 Ppm
HALUS/ BRIKET KROSOK
MEJA / BATA /CURAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
27 - - - -
28 - - - -
29 - - - -
30 - - - -
Jumlah - - - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas
PEMANTAUAN GARAM RUMAH TANGGA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019

HASIL PEMANTAUAN Tempat Menyimpan Garam Lokasi Menyimpan DIMANA GARAM DIBELI
bawah/
Atas/ tdk
< 30 Ppm > 30 Ppm Botol Plastik Lainnya dekat Lainnya Warung Pasar
dekat api
kompor
10 11 12 13 14 12 13 14 12 13
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

Bandung,
Tenaga Pelaksana Gizi
IMANA GARAM DIBELI

Supermar
Lainnya
ket

14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMANTAUAN GARAM R
DINAS KESEHATAN KO
TAHUN 201
KECAMATAN : BOJONGLOA KIDUL
PUSKESMAS : KOPO
KELURAHAN :
BENTUK GARAM HASIL PEMANTAUAN
MERK NO.IJIN LOKASI PENGAMBILAN
NO NAMA KK
GARAM SP/MD SAMPEL GARAM RW) 0 Ppm
HALUS/ BRIKET KROSOK
MEJA / BATA /CURAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
27 - - - -
28 - - - -
29 - - - -
30 - - - -
Jumlah - - - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas
PEMANTAUAN GARAM RUMAH TANGGA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019

HASIL PEMANTAUAN Tempat Menyimpan Garam Lokasi Menyimpan DIMANA GARAM DIBELI
bawah/
Atas/ tdk
< 30 Ppm > 30 Ppm Botol Plastik Lainnya dekat Lainnya Warung Pasar
dekat api
kompor
10 11 12 13 14 12 13 14 12 13
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

Bandung,
Tenaga Pelaksana Gizi
IMANA GARAM DIBELI

Supermarket Lainnya

14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMANTAUAN GARAM RUMAH TANGGA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019
KECAMATAN : BOJONGLOA KIDUL
PUSKESMAS : KOPO
BULAN : May-19
BENTUK GARAM HASIL PEMANTAUAN Tempat Menyimpan Garam Lokasi Menyimpan
MERK NO.IJIN LOKASI PENGAMBILAN SAMPEL
NO Kelurahan HALUS/ BRIKET/ KROSOK Atas/ tdk bawah/ dekat
GARAM SP/MD GARAM RW) 0 Ppm < 30 Ppm > 30 Ppm Botol Plastik Lainnya Lainnya
MEJA BATA /CURAI dekat api kompor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 12 13 14
Jumlah

Mengetahui Bandung,
Kepala Puskesmas
Tenaga Pelaksana Gizi
 DIMANA GARAM DIBELI

Warung Pasar Supermarket Lainnya

12 13 14 15
0 0 0 0