Jl. Cigugur No. 459 RT.

05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

Hemoglobin L : 12-18 P: 11-16 gr / dl

Eritrosit 6
4.00 - 5.50 (x10 ) sel / mm3
Trombosit 150.000 – 450.000 sel / mm3
Hematokrit L: 40-50 P: 35-47 %
Leukosit 4.000- 10.000 sel / mm3
Diff. Count
 Granulosit 50 – 75 %
 Limfosit 25 - 40 %
 Monosit 3-7 %
LED L : <15 P : <20 mm/jam

Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KIMIA DARAH

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

Gula darah :
 Sewaktu ≤ 120
mg / dl
 Puasa 70 – 110
 2 jam PP < 140

Cholesterol < 200 mg/dl

Trigliserida < 180 mg/dl

HDL L : > 55 P : > 65 mg/dl

LDL ≤ 100 mg/dl

Urea 10 - 50 mg / dl

Creatinin L : 0,7-1,3 P : 0,6-1,1 mg / dl

SGOT/AST L : <35 P : <31 u/l

SGPT/ALT L : <45 P : <34 u/l

Uric Acid L: 3,5-7,2 P: 2,6-6,0 mg/dl

Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

URIN LENGKAP
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
ORGANOLEPTIS :
 Warna Kuning
 Kekeruhan Jernih
KIMIAWI :
 Blood Negatif
 pH 5,0-8,0
 Bj / Berat Jenis 1.005-1.030
 Bilirubin Normal
 Urobilinogen Negatif
 Benda Keton Negatif
 Reduksi Normal
 Lekosit Negatif
 Protein Negatif
 Nitrite Negatif
MIKROSKOPIS :
 Epithel sel < 15 sel/LPK
 Lekosit 4-8 sel/LPB
 Eritrosit 1-4 sel/LPB
 Kristal Negatif
 Sylinder Negatif
 Bakteri Negatif
 Sel Ragi Negatif
 Sel Spermatozoa Negatif /LPK
 Lain-lain Negatif
Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

FESES RUTIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

MAKROSKOPIS :
 Warna Kuning
 Bau Khas
 Konsistensi Lunak Berbentuk

 Darah Negatif
 Lendir Negatif

 Cacing Negatif

MIKROSKOPIS :
 Lekosit Negatif
 Eritrosit Negatif
 Parasit :
Telur Cacing
Amoeba Negatif
Jamur
Sisa Pencernaan

 Lain-lain

Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MIKROBIOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Sputum BTA (Sewaktu) NEGATIF

Sputum BTA (Pagi) NEGATIF
Sputum BTA (Sewaktu) NEGATIF

Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

IMUNOSEROLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rhesus

Golongan Darah dan Rhesus

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 10.8 – 12.8 gr / dl

Eritrosit 3.7 – 5.7 (x106) sel / mm3
Trombosit 229.000 – 553.000 sel / mm3
Hematokrit 31 – 43 %
Leukosit 5.500- 15.500 sel / mm3
Diff. Count
 Granulosit 50 – 75 %
 Limfosit 25 - 40 %
 Monosit 3-7 %
LED L : <15 P : <20 mm/jam

Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 15.2 – 23.6 gr / dl

Eritrosit 4.30 – 6.30 (x106) sel / mm3
Trombosit 217.000 – 407.000 sel / mm3
Hematokrit 44 – 72 %
Leukosit 9.400 - 34.000 sel / mm3
Diff. Count
 Granulosit 50 – 75 %
 Limfosit 25 - 40 %
 Monosit 3-7 %
LED L : <15 P : <20 mm/jam

Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

 Jl. Cigugur No. 459 RT. 05 RW 13 Pamagangan – Parigi Kabupaten Pangandaran 46393

Dokter :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien :
Alamat/Ruangan :
Umur Pasien :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WIDAL
JenisPemeriksaan HasilPemeriksaan NilaiRujukan
Salmonella typhi O

Salmonella paratyphi AO

Salmonella paratyphi BO

Salmonella paratyphi CO
Titer ≤ 160 atau
Salmonella typhi H Pengenceran ≤ 4 kali

Salmonella paratyphi AH

Salmonella paratyphi BH

Salmonella paratyphi CH

Catatan :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik