FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ani Andriyani, SST.MM 1 Nama Budi Wisastra, S.Kep.Ners
2 NIP 19780302 2007011005 2 NIP PHL
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I , III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang PHL
4 Jabatan Ka.Sub Bag. Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gegrbitung 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gegerbitung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Membuat Rencana kerja tahunan 0 1 kali 100 1 thn

2 Membuat rencana kerja bulanan 0 12 kali 100 12 bln

melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

3 0.002 2.02 1010 org 100 12 bln
pada individu

Melaksanakan pengkajian keperawata berupa pengkajian dasar

4 0.003 0.036 12 dok 100 12 bln
pada keluarga

melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

5 0.003 3.03 1010 org 100 12 bln
keperawatan analisa sederhana pada individu

melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

6 0.005 0.06 12 dok 100 12 bln
keperawatan analisa sederhana pada keluarga

7 merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.01 1010 org 100 12 bln
8 merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.024 12 dok 100 12 bln
9 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.12 120 org 100 12 bln
10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.45 450 org 100 12 bln
11 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 0.01 1 program 100 1 kali
12 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0.3 300 kali 100 12 bln
13 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.036 12 kali 100 12 bln
14 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 0.03 5 kali 100 5 kali
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.01 1010 dok 100 12 bln
16 Melaksanakan evaluasi keperawat sederhana pada keluarga 0.003 0.036 12 dok 100 12 bln
17 Melaksanakan Tugas Piket 0.012 0.576 48 kali 100 12 bln
18 Melaksanakan Tugas Rujukan / Konsultasi Kasus 0.02 0.96 48 kali 100 12 bln
19 Mengikuti Lokbul / Loktriw 0 12 kali 100 12 bln
20 Membuat laporan bulanan 0 12 kali 100 12 bln
21 Membuat laporan tahunan 0 1 thn 100 1 thn
9.708

Sukabumi, Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ani Andriyani, SST.MM Budi Wisastra, S.Kep.Ners

19780302 2007011005 PHL

Catatan :
* AK Bagi Pegawai yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 30 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat Rencana kerja tahunan 0 1 kali 100 1 thn 0 0 kali 100 1 thn 176.00 58.67

2 Membuat rencana kerja bulanan 0 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 100 12 bln 176.00 58.67

melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

3
dasar pada individu
2.02 1010 org 100 12 bln 0 0 org 100 12 bln 176.00 58.67

Melaksanakan pengkajian keperawata berupa pengkajian dasar

4
pada keluarga
0.036 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

5
keperawatan analisa sederhana pada individu
3.03 1010 org 100 12 bln 0 0 org 100 12 bln 176.00 58.67

melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

6
keperawatan analisa sederhana pada keluarga
0.06 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

7 merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 1.01 1010 org 100 12 bln 0 0 org 100 12 bln 176.00 58.67

8 merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.024 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

9 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.12 120 org 100 12 bln 0 0 org 100 12 bln 176.00 58.67

10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.45 450 org 100 12 bln 0 0 org 100 12 bln 176.00 58.67

11 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 1 program 100 1 kali 0 0 program 100 1 kali 176.00 58.67

12 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.3 300 kali 100 12 bln 0 0 kali 100 12 bln 176.00 58.67
13 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.036 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 100 12 bln 176.00 58.67
14 Melaksanakan pelatihan kader 0.03 5 kali 100 5 kali 0 0 kali 100 5 kali 176.00 58.67

15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1.01 1010 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

16 Melaksanakan evaluasi keperawat sederhana pada keluarga 0.036 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

17 Melaksanakan Tugas Piket 0.576 48 kali 100 12 bln 0 0 kali 100 12 bln 176.00 58.67

18 Melaksanakan Tugas Rujukan / Konsultasi Kasus 0.96 48 kali 100 12 bln 0 0 kali 100 12 bln 176.00 58.67

19 Mengikuti Lokbul / Loktriw 0 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 100 12 bln 176.00 58.67

20 Membuat laporan bulanan 0 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 100 12 bln 176.00 58.67
21 Membuat laporan tahunan 0 1 thn 100 1 thn 0 0 thn 100 1 thn 176.00 58.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Koordinator program P2M

Programer Prolanis 1
Penanggung Jawab UKM
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

59.67
Nilai Capaian SKP (Sedang)

Sukabumi, 30 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Ani Andriyani, SST.MM

19780302 2007011005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
59.67 x 60% 35.80

1. Orientasi Pelayanan 70 (Cukup)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 380

8. Nilai rata – rata 76.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40% 30.40

66.20

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Budi Wisastra, S.Kep.Ners

b. N I P PHL
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PHL

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gegerbitung

Ani Andriyani, SST.MM
19780302 2007011005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Ani Andriyani, SST.MM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19780302 2007011005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I , III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.Sub Bag. Tata Usaha

Budi Wisastra, S.Kep.Ners
PHL e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gegrbitung

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H. Tatang Apendi, AM.Kep.SKM

b. N I P 196711281988031000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / III.d

H. Tatang Apendi, AM.Kep.SKM
196711281988031000 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gegerbitung