LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Juli
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 1 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 1 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid :
- Jumlah murid laki-laki 1555 / 240 330 10 0 / 2399 0 4534
- Jumlah murid perempuan 1321 / 169 300 25 0 / 1456 0 3271
4 Jumlah murid kelas I :
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 6 0 / 849 0 1243
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 8 0 / 523 0 864
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 8 / 3 2 / 1 0 / 4 0 18
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 515 / 96 100 / 14 0/ 459 0 2184
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 14 0 / 1459 0 2184
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 11 / 15 19 / 0 0 / 17 0 62
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 11 / 15 19 / 0 0 / 17 0 62
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 486 / 81 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 78 15 11 0 0 33 0 137
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 Agustus 2010

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Januari
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 0 0 / 1459 0 2170
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 5-Feb-10

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Februari
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 0 0 / 1459 0 2170
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 5-Mar-10

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Maret
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 0 0 / 1459 0 2170
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 5-Apr-10

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN April
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 0 0 / 1459 0 2170
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 5-May-10

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Mei
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 0 0 / 1459 0 2170
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 5-Jun-10

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Juni
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 0 0 / 1459 0 2170
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 5-Jul-10

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Juli
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 1 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 1 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid :
- Jumlah murid laki-laki 1555 / 240 330 10 0 / 2399 0 4534
- Jumlah murid perempuan 1321 / 169 300 25 0 / 1456 0 3271
4 Jumlah murid kelas I :
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 6 0 / 849 0 1243
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 8 0 / 523 0 864
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 8 / 3 2 / 1 0 / 4 0 18
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 515 / 96 100 / 14 0/ 459 0 2184
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 515 / 96 100 / 14 0 / 1459 0 2184
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 11 / 15 19 / 0 0 / 17 0 62
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 11 / 15 19 / 0 0 / 17 0 62
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 486 / 81 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 78 15 11 0 0 33 0 137
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 6 Agustus 2010

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN Agustus
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 8 / 3 0/ 0 0/ 0 0 11
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 500 / 40 0/ 0 0/ 0 0 540
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 500 / 40 0 / 0 0 / 0 0 540
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 3 1 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 3 September 2010

KEPALA PUSKESMAS Kandangsapi PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN September
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
- Jumlah murid laki-laki 0
- Jumlah murid perempuan 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
4 Jumlah murid kelas I : 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
- Jumlah murid laki-laki 0
- Jumlah murid perempuan 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
11 Jumlah kader di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 2
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 1
5 Jumlah santri : 0
6 Jumlah santri husada : 118
7 Jumlah POSKESTREN : 0
: 0
B. KEGIATAN

NO KEGIATAN
1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala : 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi lebih
- Jumlah murid dengan status gizi baik 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
rangka penjaringan kesehatan
6 Hasil penjaringan kesehatan : 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr%
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN
7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 1 0 1 0 0 / 1 0 3
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 7 / 0 2 / 0 0 / 1 0 13
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 4 0 10
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 10 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14
C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN
1 Jumlah AUS yang mendapat KIE USIA 6-9 Th
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0
0
D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 0 0 0 0 0 0 0
0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas USIA 6-9 Th
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0
0

MENGETAHUI Pasuruan, 5 Oktober 2010

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KOTA PASURUAN

TAHUN : 2010
BULAN OKTOBER
PUSKESMAS Kandangsapi
A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2 0 0 / 4 0 18
3 Jumlah murid : 0
- Jumlah murid laki-laki 1500 / 235 320 0 0 / 2380 0 4435
- Jumlah murid perempuan 1300 / 160 300 0 0 / 1400 0 3160
4 Jumlah murid kelas I : 0
- Jumlah murid laki-laki 285 / 46 57 0 0 / 849 0 1237
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57 0 0 / 523 0 856
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 0 0 / 3 0 14
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0 0 0 / 0 0 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2 0 0 / 3 0 7
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25 0 0 / 80 0 274
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2 0 0 / 3 0 15
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2 0 0 / 3 0 14
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2 0 0 / 3 0 16
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0 0 0 / 0 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkal 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehata 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan l 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran ja 8 / 2 2 / 0 0 / 3 0 15
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang d 1 0 1 0 0 / 1 0 3
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 7 / 0 2 / 0 0 / 1 0 13
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 0 / 0 0 / 4 0 10
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0 / 0 0 / 10 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
 15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2 / 0 0 / 3 0 14

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0/ 0 0/ 0 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI Pasuruan, 30 Nopember 2010

KEPALA PUSKESMAS …Kandangsapi………………………… PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

drg. Lanny Aryani Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19681013.199312.2.001 NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA
KOTA PASURUAN

A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI
1 Jumlah Sekolah 8 / 3
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3
3 Jumlah murid :
- Jumlah murid laki-laki 1650 / 246
- Jumlah murid perempuan 1507 / 254
4 Jumlah murid kelas I :
- Jumlah murid laki-laki 285 / 48
- Jumlah murid perempuan 230 / 46
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI
1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala 0 / 0
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 0 / 0
 3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 0 / 0
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan 0 / 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0

NO KEGIATAN SD/MI
7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani 8 / 2
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina 1 0
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 2
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 1 / 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 1 / 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0
15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0
D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 1 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KANDANGSAPI

drg. Lanny Aryani

NIP: 19681013.199312.2.001
M KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
A PASURUAN

TAHUN 2010
BULAN NOPEMBER
PUSKESMAS KANDANGSAPI

SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

2 1 0 / 4 0 18
2 1 0 / 4 0 18

278 14 0 / 2399 0 4587

280 30 0 / 1446 0 3517

57 7 0 / 737 0 1134
57 8 0 / 514 0 855
2 0 0 / 3 0 14
0 0 0 / 0 0 0
0 0 0 / 0 0 8
2 0 0 / 3 0 7
0 0 0 / 0 0 0
2 0 0 / 3 0 15
25 0 0 / 80 0 274
2 0 0 / 3 0 15
2 0 0 / 4 0 16
2 0 0 / 3 0 15
2 0 0 / 3 0 16
0 0 0 / 0 0 0

SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

0/ 0 0/ 0 0 0
0/ 0 0/ 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0

0/ 0 0/ 0 0 0

0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0

SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

2 / 0 0 / 3 0 15
1 0 0 / 1 0 3
2 / 1 0 / 4 0 17
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 5 0 6
0 / 0 0 / 5 0 6
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
0 / 0 0 / 0 0 0
2 / 0 0 / 3 0 14
 SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
0 0 0 5 0 6
0/ 0 0/ 1 0 1

Pasuruan, 5 Desember 2010

PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19860220 200904 2.002
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOL
KOTA PASURUAN

A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN SD/MI SLTP/MTs

1 Jumlah Sekolah 8 / 3 2
2 Jumlah sekolah UKS 8 / 3 2
3 Jumlah murid :
- Jumlah murid laki-laki 1650 / 246 278
- Jumlah murid perempuan 1507 / 254 280
4 Jumlah murid kelas I :
- Jumlah murid laki-laki 285 / 48 57
- Jumlah murid perempuan 230 / 46 57
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 / 0 0
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart 6 / 2 0
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal 2 / 0 2
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 0 / 0 0
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 8 / 2 2
11 Jumlah kader di sekolah 149 / 20 25
12 Jumlah kader terlatih di sekolah 8 / 2 2
13 Jumlah guru pembina UKS 8 / 2 2
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih 8 / 2 2
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat 8 / 3 2
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT 0 / 0 0

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah pondok pesantren : 2
2 Jumlah pondok pesantren yang di bina : 2
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang UKP : 1
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 0
5 Jumlah santri : 118
6 Jumlah santri husada : 0
7 Jumlah POSKESTREN : 0

B. KEGIATAN

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala 0 / 0 0
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala 0 / 0 0
 3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih 0 / 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi baik 0 / 0 0
- Jumlah murid dengan status gizi kurang 0 / 0 0
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan 0 / 0 0
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam
rangka penjaringan kesehatan 0 / 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≥ 12gr% 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan Hb ≤ 12gr% 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang 0 / 0 0
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan 0 / 0 0

NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs

7 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani 8 / 2 2
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina 1 0 1
9 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah 8 / 2 2
10 Jumlah murid yang mendapat KIE 0 / 0 40
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis 0 / 0 0
12 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling 0 / 0 0
13 Jumlah murid dengan imunisasi DT 0 / 0 0
14 Jumlah murid dengan imunisasi TT 0 / 0 0
15 Jumlah murid dengan imunisasi campak 0 / 0 0
16 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS 8 / 1 2

C. DI LUAR SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6-9 Th

1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 0
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 0
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling 0
D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD/MI SLTP/MTs
1 Jumlah murid yang di rujuk ke puskesmas 0 0 0
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD 0 / 0 0

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6-9 Th
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas 0
2 Jumlah AUS yang durujuk ke RSUD 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KANDANGSAPI

drg. Lanny Aryani

NIP: 19681013.199312.2.001
HATAN ANAK USIA SEKOLAH
UAN

TAHUN 2010
BULAN DESEMBER
PUSKESMAS KANDANGSAPI

SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

1 0 / 4 0 18
1 0 / 4 0 18

14 0 / 2399 0 4587
30 0 / 1446 0 3517

7 0 / 737 0 1134
8 0 / 514 0 855
0 0 / 3 0 14
0 0 / 0 0 0
0 0 / 0 0 8
0 0 / 3 0 7
0 0 / 0 0 0
0 0 / 3 0 15
0 0 / 80 0 274
0 0 / 3 0 15
0 0 / 4 0 16
0 0 / 3 0 15
0 0 / 3 0 16
0 0 / 0 0 0

SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMLAH

/ 0 0/ 0 0 0
/ 0 0/ 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0

/ 0 0/ 0 0 0

/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0

SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB JUMAH

/ 0 0 / 3 0 15
0 0 / 1 0 3
/ 0 0 / 4 0 16
/ 0 0 / 80 0 120
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 0 0 0
/ 0 0 / 3 0 14
 SLTP/MTs SMU/MA/SMK SDLB/SLLB
0 0 0 0 0
/ 0 0/ 0 0 0

Pasuruan, 5 Januari 2011

PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM UKS

Nani Andriyani, Amd.Keb

NIP: 19860220 200904 2.002