KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KB

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
JANGKAR Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KB ingin mengetahui harapan anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian
dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KB yang menitikberatkan pada pemberian pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KB adalah pelayanan KB
1. Pelayanan dan konseling KB
2. Pelayanan KB kafetaria (IUD, implant, suntik, pil, kondom)
3. Pelayanan efek samping dan komplikasi
4. Penyuluhan
5. Pelayanan dan konseling pada calon pengantin wanita, masa pra hamil dan masa antara dua
kehamilan
6. Pelayanan PPIA
 7. Pelayanan IVA dan Pap Smear
Rujukan
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini
1. 1. Apakah anda mengetahui tentang kanker serviks dan payudara?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda perlukah diadakan pemeriksaan papsmear dan IVA serta
pemeriksaan payudara untuk wus?
a. Perlu
b. Tidak perlu
3. Apakah anda mengetahui tentang metode kontrasepsi jangka panjang?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut anda perlukah diadakan penyuluhan tentang metode kontrasepsi jangka
panjang?
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Menurut anda perlukah diberikan buku pintar catin?
a. Perlu
b. Tidak perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.