LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN

PADA Ny. K P1A0 DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUANG JADE RSUD dr. SLAMAET GARUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah stase Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners Angkatan XXXVIII

Oleh:
RENA SAPITRI
220112190040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN
PADA Ny. K P1A0 DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUANG JADE RSUD dr. SLAMAET GARUT

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Ny. K
Tanggal Lahir : 11 April 1993
Umur : 26 tahun 07 bulan 28 hari
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Kp. Ciroyom, Samarang - Garut
Diagnosa medis : Post partum spontan dengan Ketuban pecah dini (KPD)
No. Medrec : 01210998
Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2019

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Koki
Alamat : Kp. Ciroyom, Samarang - Garut
Hubungan dengan klien : Suami klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa mulas karena adanya kontraksi.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan pada awalnya klien akan melahirkan di Bidan, namun karena
ketuban sudah pecah lebih dulu maka klien dirujuk ke RSUD dr. Slamet Garut.
Klien melahirkan pukul 17.00 WIB dengan persalinan normal di ruang VK. Pukul
18.30 WIB klien dibawa ke ruang Jade, saat dilakukan pengkajian klien
mengatakan merasa mulas terus-menerus yang dirasakan hilang-timbul namun
dalam waktu yang lama. Klien mengatakan perdarahan baru keluar sedikit. Selain
itu, klien juga mengatakan nyeri pada area jalan lahir karena terdapat luka
episiotomi. Nyeri terasa seperti ditusuk dan terasa semakin berat apabila klien
bergerak, skala nyeri 3/10.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat menderita penyakit berat maupun riwayat dirawat di
rumah sakit baik selama masa kehamilan maupun sebelum masa kehamilan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi
yaitu Ibu klien. Selain itu, tidak ada anggota keluarga klien yang menderita
penyakit infeksius seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC, dan lainnya.

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Lama haid : 5-7 hari
Siklus haid : 28 hari
Dismenore : terdapat dismenore pada hari pertama haid
HPHT : 14 Maret 2019
Taksiran Persalinan: 21 Desember 2019
b. Riwayat Pernikahan
Umur Menikah : 25 tahun (Istri) / 24 tahun (Suami)
Lama Menikah : 1 tahun
Pernikahan ke- : 1
c. Riwayat Kehamilan saat ini
Pada saat kehamilan, klien rutin memeriksakan kandungannya ke Bidan selama 1
bulan sekali, dan ketika sudah memasuki trimester ketiga klien memeriksakan
kandungannya 2 minggu sekali. Klien melakukan pemeriksaan USG sebanyak 3x.
Asupan nutrisi klien sama seperti saat sebelum hamil, tidak ada yang dipantang
ataupun dihindari, klien rutin makan 3x sehari 1 porsi dengan asupan nasi, sayur,
dan lauk-pauk serta buah-buahan. Klien juga rutin mengonsumsi pil penambah
darah karena selama masa kehamilan Hb klien menurun, selain itu klien juga rutin
mengonsumsi susu yang banyak mengandung asam folat. Pada trimester awal,
klien mengalami mual-muntah hampir setiap hari, kemudian pada saat memasuki
trimester akhir klien mengalami pembengkakan pada ekstremitas bawah serta
mengalami peningkatan frekuensi berkemih.
d. Riwayat Persalinan Saat ini
No. Tahun Jenis Usia Penolong Jenis Keadaan Penyulit
Persalinan Kehamilan Kelamin bayi waktu Persalinan
lahir
1. 2019 Normal 37 minggu Bidan Laki-laki Hidup, BBL: Ketuban
2,9 kg pecah dini
4. Pola Kebutuhan Dasar
Kebutuhan Dasar Sebelum Persalinan Setelah Persalinan
Nutrisi
a. Makan Klien makan 3x sehari 1 Klien baru makan 1x pasca
porsi dengan jenis melahirkan, dengan jenis
makanan nasi, sayur, makanan nasi, sayuran, dan
lauk-pauk dan buah- daging ayam.
buahan.

b. Minum Klien minum kira-kira 8- Klien minum kira-kira 3-4 gelas

10 gelas per hari.
Eliminasi
a. BAB Klien BAB 1x sehari Klien belum BAB.
dengan konsistensi
lembek berwarna kuning.

b. BAK Frekuensi BAK klien Klien BAK di pampers, belum

meningkat dari saat mobilisasi ke kamar mandi.
sebelum kehamilan, yaitu Hambatan: masih terasa nyeri
sekitar 7-9x sehari. dan mulas.
Istirahat dan Tidur
a. Tidur Siang Lama tidur siang sekitar 1
jam.

b. Tidur Malam Lama tidur malam sekitar Lama tidur malam sekitar 6-8
4-6 jam sehari. jam.
Hambatan: klien
mengatakan sulit tidur
karena frekuensi BAK
meningkat sehingga
sering terbangun untuk ke
kamar mandi.
Personal Hygiene Mandi 2x sehari, sikat Pasca melahirkan klien belum
gigi 2x sehari, keramas 2 mandi sama sekali.
hari sekali.
Aktivitas Klien mampu Klien hanya berbaring di
beraktivitas secara tempat tidur dan baru bisa
mandiri walaupun miring kiri dan miring kanan,
terdapat keluhan sakit untuk duduk dan berjalan klien
pinggang dan sakit kaki mengatakan masih terasa ngilu.
ketika bangun tidur.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Penampilan : Tampak lemas

b. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 66x/m
- Respirasi : 22x/m
- Suhu : 36,2⁰C
c. Kepala
Inspeksi : Rambut panjang berwarna hitam, penyebaran tebal merata. Lesi (-),
massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
d. Mata
Inspeksi : Kedua mata simetris, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+),
persebaran rambut alis dan bulu mata normal.
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, serumen (-/-).
Palpasi : Nyeri (-)
f. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, mukosa hidung normal, lesi (-), sekret (-),
sianosis (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-)
g. Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna kehitaman dan pucat, mukosa agak kering, gigi lengkap
dan bersih, lidah bersih.
h. Leher
Inspeksi : Massa pada leher (-), bendungan vena jugularis (-).
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-).
i. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), lesi dada (-),
penggunaan otot napas tambahan (-), pembesaran payudara (+).
Palpasi : Nyeri (-), krepitasi (-), kolostrum (-)
Auskultasi: Bunyi pernapasan vesikuler, bunyi jantung S1 S2 normal reguler, mur-
mur (-), gallop (-).
j. Abdomen
Inspeksi : Linea nigra (+), striae (+), terdapat hiperpigmentasi antara area
abdomen dengan area dada.
Auskultasi: Bising usus 9x/m.
Palpasi : Kontraksi uterus (+), tinggi fundus uteri 4 jari di bawah pusat, tidak
terdapat distensi kandung kemih.
 k. Genital
Area genitalia berwarna kehitaman, terdapat lochea rubra berwarna merah
kehitaman dan tidak berbau busuk, banyaknya lochea sekitar ± 100 mL, terdapat
luka episiotomi. Pada anus tidak terdapat benjolan dan hemoroid.
l. Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas lengkap, bentuk dan ukuran ekstremitas atas dan bawah
simetris, kuku pendek dan bersih. Terpasang infus pada ekstremitas atas
sebelah kanan. Deformitas (-), oedem ekstremitas bawah (+/+), fraktur
(-).
Palpasi : Akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit < 2 detik., Homan’s sign (-),
varises (-).
Kekuatan otot: 5 5
5 5

6. Pengkajian Psikososial
a. Konsep Diri
Walaupun selama masa kehamilan hingga persalinan banyak terjadi perubahan
pada tubuh klien, tetapi klien tetap bersyukur dan menerima keadaannya.
b. Identitas Diri
Klien menyadari identitas barunya sekarang adalah sebagai seorang ibu yang
mempunyai andil lebih besar dari statusnya yang dulu hanya sebagai seorang istri.
c. Peran Diri
Klien menyadari perannya sekarang harus lebih pandai membagi waktu dan peran
untuk merawat anak, suami, dan dirinya sendiri, sera mengingat klien juga sebagai
seorang wanita karir jadi harus bisa lebih mengatur waktu untuk setiap peran yang
harus dijalani. Klien juga mengatakan tidak sabar ingin segera pulang dan melihat
anaknya.
d. Harga Diri
Klien merasa dihargai oleh keluarga serta lingkungan sekitarnya ditunjukkan dari
semenjak masa kehamilan sampai proses persalinan banyak keluarga yang selalu
menemani, memberi dukungan, serta menanti kehadiran anaknya.

7. Pengkajian Spiritual
Sebelum melahirkan, klien rutin beribadah shalat 5 waktu, setelah melahirkan klien
memasuki masa nifas yang mana klien tidak boleh melaksanakan ibadah shalat 5
waktu. Klien hanya berdoa untuk kesehatan dirinya dan kesehatan anaknya pula agar
bisa cepat pulang dan berkumpul bersama keluarga.

8. Pengkajian Aspek Pengetahuan

Klien mengatakan agak khawatir ASI-nya akan tidak lancar karena setelah persalinan
pun ASI belum keluar sedikit pun, tetapi pembesaran pada payudara memang sudah
dirasakan dari bulan ke 8 juga.
 9. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 9 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Normal
HEMATOLOGI
PT-INR
Masa Prothromnin
11,7 detik 10,8 – 14,4 Normal
(PT)
INR 0,90 % 0,83 – 1,16 Normal
APTT 28,6 detik 25,5 – 35,5 Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 9,6 g/dL 12,3 – 16 Rendah
Hematokrit 29 % 35,0 – 47,0 Rendah
Leukosit 17.610 103/µL 3,80 – 10,60 Tinggi
Trombosit 315.000 ribu/µL 130 - 440 Normal
Eritrosit 4,31 Juta/µL 3,6 – 5,8 Normal
IMUNOSEROLOGI
HIV Negatif Non reaktif Normal
HBsAg Negatif unit Negatif Normal
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 20 U/L s/d 31 Normal
ALT (SGPT) 13 U/L s/d 31 Normal

10. Terapi
Nama Obat Dosis Fungsi Farmakodinamik dan
Farmakokinetik
Infus Ringer 20 Cairan isotonik yang Ringer laktat bekerja dengan
Laktat tetes/menit mengandung air dan mengganti cairan pada kompartemen
elektrolit, untuk ekstraseluler. Kompartemen
mengoreksi dan ekstraseluler mencakup 33% dari total
mengganti cairan cairan tubuh, sedangkan kompartemen
ekstraseluler yang intraseluler mencakup sekitar 67%.
hilang.
Cefotaxime 2 x 1 gr Golongan antibiotik Menghambat pembentukan dinding sl
yang digunakan bakteri, yang terjadi melalui ikatan
untuk mengobati antara cefotaxime dengan penicillin
berbagai macam binding protein (PBP).
bentuk infeksi.
 Nama Obat Dosis Fungsi Farmakodinamik dan
Farmakokinetik
Metronidazole 3 x 5 mg Golongan antibiotik Farmakodinamik metronidazole
untuk mengobati sebagai amubisida, bakterisida, dan
infeksi akibat bakteri trikomonisisa dimulai dari konversi
ataupun parasit di molekul menjadi bentuk radikal bebas
sistem reproduksi. short-lived nitroso oleh reduksi
intraseluler. Konversi ini terjadi dalam
sitoplasma bakteri, atau organela
spesifik protozoa, dan menyebabkan
obat menjadi aktif terhadap kuman
yang memiliki metabolisme anaerob,
juga terhadap kuman yang bersigfat
mikroaerofil.
Asam 3x1 (500 Merupakan salah Obat ini menghambat COX-1 dan
Mefenamat mg) satu jenis NSAIDS COX-2 meenghambat pembentukan
per oral yang dapat prostaglandin. Asam mefenamat
mengurangi rasa diabsorpsi pertama kali dari lambung
sakit pada tingkat dan usus selanjutnya dibawa oleh darah
ringan sampai untuk menuju tempat kerjanya. Obat
sedang. ini terikat pada protein serta
diekskresikan melalui urin dan feses.

II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Proses persalinan Gangguan rasa
- Klien mengatakan mulas karena ↓ nyaman
adanya kontraksi. Persalinan bayi
- Klien mengatakan mulas terus- ↓
menerus yang dirasakan hilang- Plasenta
timbul namun dalam waktu yang ↓
lama. Invouliso uteri
DO: ↓
- Tinggi fundus uteri 4 jari di bawah Kontraksi uterin
pusat ↓
- Klien tampak meringis Gangguan rasa nyaman
No. Data Etiologi Masalah
- Klien tampak memegangi area perut
apabila kontraksi berlangsung.
2. DS: Proses persalinan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada area ↓
jalan lahir karena terdapat luka Robekan jalan lahir
episiotomi. ↓
- Nyeri seperti ditusuk dan terasa Diskontinuitas jaringan
semakin berat apabila bergerak. ↓
DO: Penekanan pada ssyaraf nyeri
- Skala nyeri 3/10 ↓
- Klien tampak membatasi pergerakan. Persepsi nyeri
- Klien baru bisa miring kiri – kanan. ↓
Nyeri akut
3. DS: Nifas Ketidakefektifan
- Klien mengatakan khawatir ASInya ↓ pemberian ASI
tidak lancar karena setelah persalinan Laktasi
pun ASI belum keluar sedikit pun. ↓
DO: Ekskresi ASI tidak adekuat
- Pembesaran payudara (+) ↓
- Kolsotrum (-) ASI tidak keluar
- Klien belum menyusui bayinya. ↓
Inefektif laktasi
↓
Ketidakefektifan pemberian ASI

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya kontraksi uterin yang ditandai
dengan, klien mengatakan mulas karena adanya kontraksi, klien mengatakan mulas
terus-menerus yang dirasakan hilang-timbul namun dalam waktu yang lama, tinggi
fundus uteri 4 jari di bawah pusat, klien tampak meringis, klien tampak memegangi
area perut apabila kontraksi berlangsung.
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka episiotomi yang ditandai dengan, klien
mengatakan nyeri pada area jalan lahir karena terdapat luka episiotomi, nyeri seperti
ditusuk dan terasa semakin berat apabila bergerak, skala nyeri 3/10, klien tampak
membatasi pergerakan, klien baru bisa miring kiri-kanan.
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan inefektif laktasi yang ditandai
dengan, klien mengatakan khawatir ASInya tidak lancar karena setelah persalinan pun
ASI belum keluar sedikit pun, pembesaran payudara (+), kolsotrum (-), klien belum
menyusui bayinya.
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DX PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 a. Gunakan pendekatan yang menengangkan. a. Pendekatan yang menenangkan dapat
jam, gangguan rasa nyaman dapat membuat klien bersikap lebih terbuka
berkurang/teratasi dengan kriteria hasil: sehingga pengkajian mudah untuk
- Mampu mengontrol gejala. dilakukan.
- Status kenyamanan meningkat. b. Pahami perspekstif klien terhadap situasi b. Untuk mengidentifikasi situasi yang
ketidaknyamanan. menyebabkan ketidaknyamanan pada
klien.
c. Anjurkan keluarga menemani klien. c. Dengan ditemani oleh keluarga
menandakan klien memiliki support system
sehingga dapat menurunkan
ketidaknyamanan dan mencegah timbulnya
depresi post partum.
d. Instruksikan klien menggunakan teknik d. Teknik relaksasi dapat mengurangi
relaksasi. ketidaknyamanan, ketegangan, dan stress.
2 Setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif a. Untuk mengetahui jenis dan tipe nyeri
jam, nyeri akut dapat berkurang/teratasi yang meliputi lokasi, karakteristik, sehingga dapat diberikan intervnesi yang
dengan kriteria hasil: onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas tepat.
- Klien mampu mengontrol nyeri (mampu atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
menggunakan teknik nonfarmakologi b. Gali bersama klien faktor-faktor yang dapat b. Untuk menghindari faktor-faktor yang
untuk mengurangi nyeri). menurunkan atau memperberat nyeri. dapat memperberat nyeri.
- Klien menyatakan rasa nyaman ketika c. Kolaborasi pemberian obat analgetik. c. NSAIDs bekerja dalam jaringan peripheral.
nyeri berkurang. Beberapa memblokir sintesis
- TTV dalam batas normal. prostaglandins, yang merangsang
nosiseptors. Cara ini efektif untuk
No. DX PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI
d. Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat.
e. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi: teknik distraksi, teknik
relaksasi, latihan napas dalam, dan terapi
murottal Qur’an.
3 Setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 a. Pantau pembengkakan payudara yang
jam, ketidakefektifan pemberian ASI dapat mengakibatkan ketidaknyamanan atau
berkurang/teratasi dengan kriteria hasil: sakit.
- Produksi ASI mencukupi b. Lakukan pijat oksitosin. b. Untuk merangsang hormon oksitosin agar
- Kemantapan pemberian ASI: Ibu: memperlancar keluarnya ASI.
kemantapan ibu untuk membuat bayi
RASIONAL
mengatasi rasa sakit yang ringan hingga
sedang.
d. Intake nutrisi yang adekuat merupakan
salah satu faktor yang turut ikut
mempercepat dalam proses penyembuhan
luka, dengan sembuhnya luka maka nyeri
akan teratasi.
e. Dengan meningkatkan konsentrasi terhadap
hal lain dapat membantu klien mengurangi
rasa sakit. Modifikasi pernapasan dan
rangsangan saraf untuk mengurangi stres,
ketegangan, kemudian mengurangi rasa
sakit.
Terapi murottal Qura’an mampu merubah
getaran suara menjadi gelombang yang
ditangkap oleh tubuh untuk menurunkan
rangsangan reseptor nyeri sehingga otak
mengeluarkan opioid natural endogen yang
bersifat memblokade nosiseptor nyeri
(Rilla, Ropi, & Sriati, 2014).
a. Untuk mengetahui ada tidaknya
penumpukan ASI pada payudara.
No. DX PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
melekat dengan tepat dan menyusu dari c. Ajarkan klien dan keluarga langkah- c. Agar klien dan keluarga dapat
payudara Ibu untuk memperoleh nutrisi langkah pijat oksitosin. melakukannya secara mandiri.
- Pengetahuan pemberian ASI: tingkat d. Edukasi klien mengenai alternatif untuk d. Jantung pisang mengandung laktagogum
pemahaman yang ditunjukkan mengenai meningkatkan produksi ASI: konsumsi yang memiliki potensi dalam menstimulasi
laktasi dan pemberian makan bayi melalui jantung pisang. hormon oksitosin dan prolaktin
proses pemberian ASI; Ibu mengenali e. Libatkan keluarga untuk membantu dan e. Menghindari dari sindrom depresi post
isyarat lapar dari bayi dengan segera; Ibu memberikan dukungan pada klien. partum dengan terus memberikan
tidak mengalami nyeri tekan pada puting; dukungan dan support kepada klien.
Ibu mengenali tanda-tanda penurunan
suplai ASI.
 V. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny.K Ruangan : Jade
No.Medrec : 01210998 Nama Mahasiswa: Rena Sapitri
DX WAKTU IMPLEMENTASI RESPON/HASIL
9 Desember 2019
1,2,3 19.00 1. Melakukan pengkajian secara 1. Hasil sesuai data pengkajian.
komprehensif dengan
menggunakan pendekatan yang
menenangkan.
1,2,3 19.30 2. Melakukan pemeriksaan TTV. 2. TD: 100/70 mmHg, N: 66x/m,
RR: 22x/m, S: 36,2⁰C.
1,2 19.40 3. Mengajarkan klien 3. Klien dapat mengikuti teknik
menggunakan teknik relaksasi, relaksasi napas dalam dengan
distraksi, dan napas dalam. tepat.
1,2,3 19.50 4. Menganjurkan klien untuk 4. Klien dan keluarga tampak
meningkatkan intake nutrisi. kooperatif memerhatikan.
20.00 5. Up infus. 5. Klien kooperatif dan tidak ada
keluhan.
3 20.30 6. Mengedukasi klien mengenai 6. Klien dan keluarga tampak
manfaat jantung pisang untuk memahami edukasi yang
melancarkan ASI. dijelaskan.
1,2,3 20.40 7. Menganjurkan keluarga untuk 7. Keluarga klien kooperatif.
menemani klien.

VI. EVALUASI
Nama Klien : Ny.K Ruangan : Jade
No.Medrek : 01210998 Nama Mahasiswa : Rena Sapitri
NO. WAKTU SOAP PARAF
DX
1 10 Des 19 S: Klien mengatakan mulas sudah jarang terasa. Rena Sapitri
O: Klien tampak lebih bugar dari keadaan kemarin.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi.
2 10 Des 19 S: Klien mengatakan nyeri masih terasa apabila hendak Rena Sapitri
bergerak.
O: Klien sudah bisa duduk, dan berjalan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3 10 Des 19 S: Klien mengatakan sampai saat ini ASI belum keluar Rena Sapitri
juga
O: Pembesaran payudara (+)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi