LAPORAN PENDAHULUAN DECOMPENSASI CORDIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U DIRUANG FLAMBOYAN 4

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program praktik klinik Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah I dan Komunikasi Keperawatan II

Disusun oleh:

Yulianingsi A. Kuntuamas

M17010034

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

YOGYAKARTA

TA. 2018/2019
 Halaman Pengasahan

Laporan pendahuluan dengan judul “ Decompensasi Cordis” telah diperiksa oleh

pembimbing klinik yang disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing lapangan CI Mahasiswi

Ns. Hery Santoso, S.Kep. Yulianingsi A. K

Mengetahui,

Ns. Isti Antasari, S. Kep., M. Med. Ed

A. Definisi
Decompensasi cordis atau gagal jantung adalah suatu keadaan
ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi
kebutuhan tubuh, meskipun tekanan vena normal (Muttaqin, 2012).
Decompensasi cordis atau gagal jantung adalah sindrome klinis
(sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai dengan sesak nafas dan fatik
saat istirahat atau saat aktivitas yang disebabkan oleh kelainan struktur
atau fungsi pada jantung (Nurarif dan Kusuma, 2013).
Gagal jantung adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan okseigen secara adekuat (Udjiati, 2013).

B. Manifestasi Klinis
a. Gagal jantung kiri
1) Letargi dan diaphoresis
2) Dispnea atau orthopnea
3) Palpitasi (berdebar-debar)
4) Pernafasan cheyne-stokes
5) Batuk dan rinki basah
6) Edema paru
7) Oliguria atau anuria
8) Irama gallop’s
b. Gagal jantung kanan
1) Edema tungkai
2) CVP (central venosus pressure) meningkat
3) Pulsasi vena jugularis
4) JVP meningkat
5) Asites, hepatomegali, dan BB meningkat
6) Splenomegali, distensi abdomen, mual dan anoreksia.
(Udjiati, 2013).
C. Patofisiologi
Bila reservasi jantung normal untuk berespon terhadap stress tidak
adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka jantung gagal
untuk melakukan tugasnya sebagai pompa dan akibatnya terjadi gagal
jantung. Demikian juga pada tingkat awal disfungsi komponen pompa
secara nyata dapat mengakibatkan gagal jantung. Jika reservasi jantung
normal mengalami kepayahan dan kegagalan respon fisiologi tertentu pada
penurunan curah jantung adalah penting. Semua respon ini menunjukkan
upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital normal. Terdapat
empat mekanisme respon primerterhadap gagal jantung, meliputi :
1. Meningkatnya aktifitas adrenergik simpatis
2. Meningkatnya beban awal akibat aktifitas neuhormonal
3. Hipertofi ventrikel
4. Volume cairan berlebih (overload)
Keempat respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan
curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung
dini daripada keadaan istirahat. Akan tetapi kelainan pada kerja ventrikel
dan menurunnya curah jantung biasanya tampak pada keadaan beraktifitas.
Dengan berlanjutnya gagal jantung maka kompensasi akan menjadi
semakin kurang efektif. (Muttaqin, Arif. 2009 : 200)
D. Pathway
E. Penatalaksanaan (medis & farmakologis)
a. Penatalaksanaan non farmakologis
1) Pembatasan natrium
2) Tirah baring
3) Pembatasan lemak
b. Penatalaksanaan farmakologis
1) Pemberian O2
2) Terapi nitrat dan vasodilator
Terapi nitrat berupa salep nitrogliserin sedangkan vasodilator
parenteral berupa nitrogliserin parenteral atau nitropusid natrium
3) Diuretik kuat
Diuretik kuat bekerja pada ansa henle dengan menghambat
transport klorida terhadap natrium ke dalam sirkulasi
(menghambat reabsorbsi natrium pasif). Garam natrium dan air
akan keluar bersama dengan kalium, kalsium, dan magnesium.
Obat yang termasuk dalam diuretik kuat adalah furosemid dan
asam etakrinat.
4) Digitalis
Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan konraktilitas.
Obat yang termasuk dalam digitalis adalah digoksin dan
digitoksi.
5) Inotropik positif
Obat dalam inotropik positif adalah dopamin yang fungsinya
meningkatkan denyut jantung pada keadaan bradikardi disaat
atropin tidak menunjukkan kerja yang efektif. Selain itu
dobutamin juga dapat digunakan sebagai peningkat kontraksi
miokardium.
6) Sedatif
Phenobarbital dapat diberikan untuk mengurangi kegelisahan
sehingga pasien dapat beristirahat dan memberi relaksasi pada
pasien. (Muttaqin, 2012).
F. Pengkajian Fokus
a. Aktivitas dan Istirahat
1. Gejala : Mengeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan
berdebar.
Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal,
nokturia, keringat malam hari).
2. Tanda: Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena
kerja, takpineu, dispneu.
b. Sirkulasi
1. Gejala: Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik
hipertensi, kongenital: kerusakan arteial septal, trauma dada,
riwayat murmur jantung dan palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk
dengan/tanpa sputum, riwayat anemia, riwayat shock
hipovolema.
2. Tanda: Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras,
pembukaan yang keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi
arterial.
c. Integritas Ego
1. Tanda : menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat,
gemetar. Takut akan kematian, keinginan mengakhiri hidup,
merasa tidak berguna, kepribadian neurotik.
d. Makanan / Cairan
1. Gejala: Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering
penggunaan diuretik.
2. Tanda: Edema umum, hepatomegali dan asistes, pernafasan
payah dan bising terdengar krakela dan mengi.
e. Neurosensoris
1. Gejala: Mengeluh kesemutan, pusing
2. Tanda: Kelemahan
f. Pernafasan
 1. Gejala: Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal.
2. Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum berwarna
bercak darah, gelisah
g. Keamanan
1. Gejala: Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi
2. Tanda: Kelemahan tubuh
h. Penyuluhan / pembelajaran
1. Gejala: Menanyakan tentang keadaan penyakitnya.
2. Tanda: Menunjukan kurang informasi.

G. Diagnosa keperawatan yang muncul menurut NANDA

1. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi.
2. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
3. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal.
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit kritis.

H. Rencana keperawatan dan tujuan berdasar NOC dan NIC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektifb/d hiperventilasi Ø Respiratory status : Airway Management
Ventilation 1. Buka jalan nafas,
Definisi : Pertukaran Ø Respiratory status : guanakan teknik chin
udara inspirasi dan/atau Airway patency lift atau jaw thrust bila
ekspirasi tidak adekuat Ø Vital sign Status perlu
2. Posisikan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
1. Penurunan tekanan Ø Mendemonstrasikan ventilasi
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara 3. Identifikasi
2. Penurunan nafas yang bersih, tidak pasien perlunya
pertukaran udara per ada sianosis dan pemasangan alat jalan
menit dyspneu (mampu nafas buatan
3. Menggunakan otot mengeluarkan sputum, 4. Pasang mayo bila
pernafasan tambahan mampu bernafas dengan perlu
4. Nasal flaring mudah, tidak ada pursed 5. Lakukan
5. Dyspnea lips) fisioterapi dada jika
6. Orthopnea Ø Menunjukkan jalan perlu
7. Perubahan nafas yang paten (klien 6. Keluarkan sekret
penyimpangan dada tidak merasa tercekik, dengan batuk atau
8. Nafas pendek irama nafas, frekuensi suction
9. Assumption of 3- pernafasan dalam 7. Auskultasi suara
point position rentang normal, tidak nafas, catat adanya
10. Pernafasan pursed- ada suara nafas suara tambahan
lip abnormal) 8. Lakukan suction
11. Tahap ekspirasi Ø Tanda Tanda vital pada mayo
berlangsung sangat lama dalam rentang normal 9. Berikan
12. Peningkatan (tekanan darah, nadi, bronkodilator bila
diameter anterior- pernafasan) perlu
posterior 10. Berikan pelembab
13. Pernafasan rata- udara Kassa basah
rata/minimal NaCl Lembab
Ø Bayi : < 25 atau > 60 11. Atur intake untuk
Ø Usia 1-4 : < 20 atau cairan
> 30 mengoptimalkan
Ø Usia 5-14 : < 14 atau keseimbangan.
> 25 12. Monitor respirasi
Ø Usia > 14 : < 11 atau dan status O2
> 24
14. Kedalaman Terapi Oksigen
pernafasan 1. Bersihkan mulut,
Ø Dewasa volume hidung dan secret
tidalnya 500 ml saat trakea
istirahat 2. Pertahankan jalan
Ø Bayi volume tidalnya nafas yang paten
6-8 ml/Kg 3. Atur peralatan
15. Timing rasio oksigenasi
16. Penurunan 4. Monitor aliran
kapasitas vital oksigen
5. Pertahankan
Faktor yang posisi pasien
berhubungan : 6. Observasi adanya
Ø Hiperventilasi tanda tanda
Ø Deformitas tulang hipoventilasi
Ø Kelainan bentuk 7. Monitor adanya
dinding dada kecemasan pasien
Ø Penurunan terhadap oksigenasi
energi/kelelahan
Ø Perusakan/pelemahan Vital sign Monitoring
muskulo-skeletal 1. Monitor TD,
Ø Obesitas nadi, suhu, dan RR
Ø Posisi tubuh 2. Catat adanya
Ø Kelelahan otot fluktuasi tekanan darah
pernafasan 3. Monitor VS saat
Ø Hipoventilasi pasien berbaring,
sindrom duduk, atau berdiri
 Ø Nyeri 4. Auskultasi TD
Ø Kecemasan pada kedua lengan dan
Ø Disfungsi bandingkan
Neuromuskuler 5. Monitor TD,
Ø Kerusakan nadi, RR, sebelum,
persepsi/kognitif selama, dan setelah
Ø Perlukaan pada aktivitas
jaringan syaraf tulang 6. Monitor kualitas
belakang dari nadi
Ø Imaturitas 7. Monitor
Neurologis frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara
paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
2. Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b/d kongesti paru, Ø Respiratory Status : Airway Management
hipertensi pulmonal, Gas exchange 1. Buka jalan nafas,
penurunan perifer yang Ø Respiratory Status : guanakan teknik chin
mengakibatkan asidosis ventilation lift atau jaw thrust bila
laktat dan penurunan Ø Vital Sign Status perlu
curah jantung. 2. Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
Definisi : Ø Mendemonstrasikan ventilasi
Kelebihan atau peningkatan ventilasi 3. Identifikasi
kekurangan dalam dan oksigenasi yang pasien perlunya
oksigenasi dan atau adekuat pemasangan alat jalan
pengeluaran Ø Memelihara nafas buatan
karbondioksida di dalam kebersihan paru paru 4. Pasang mayo bila
membran kapiler alveoli dan bebas dari tanda perlu
tanda distress 5. Lakukan
Batasan karakteristik : pernafasan fisioterapi dada jika
1. Gangguan Ø Mendemonstrasikan perlu
penglihatan batuk efektif dan suara 6. Keluarkan sekret
2. Penurunan CO2 nafas yang bersih, tidak dengan batuk atau
3. Takikardi ada sianosis dan suction
4. Hiperkapnia dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara
5. Keletihan mengeluarkan sputum, nafas, catat adanya
6. somnolen mampu bernafas dengan suara tambahan
7. Iritabilitas mudah, tidak ada pursed 8. Lakukan suction
8. Hypoxia lips) pada mayo
9. kebingungan Ø Tanda tanda vital 9. Berika
10. Dyspnoe dalam rentang normal bronkodilator bial
11. nasal faring perlu
12. AGD Normal 10. Barikan pelembab
13. sianosis udara
14. warna kulit 11. Atur intake untuk
abnormal (pucat, cairan
kehitaman) mengoptimalkan
15. Hipoksemia keseimbangan.
16. hiperkarbia 12. Monitor respirasi
17. sakit kepala ketika dan status O2
bangun
18. frekuensi dan Respiratory
kedalaman nafas Monitoring
abnormal 1. Monitor rata –
rata, kedalaman, irama
Faktor faktor yang dan usaha respirasi
berhubungan : 2. Catat pergerakan
Ø ketidakseimbangan dada,amati
perfusi ventilasi kesimetrisan,
Ø perubahan membran penggunaan otot
kapiler-alveolar tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara
nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
5. Catat lokasi
trakea
6. Monitor
kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan
kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
9. Uskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan
nafas paten
3. Monitor AGD,
tingkat elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
5. Monitor adanya
tanda tanda gagal nafas
6. Monitor pola
respirasi
7. Lakukan terapi
oksigen
8. Monitor status
neurologi
 9. Tingkatkan oral
hygiene
3. Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan b/d berkurangnya Ø Electrolit and acid Fluid management
curah jantung, retensi base balance 1. Timbang
cairan dan natrium oleh Ø Fluid balance popok/pembalut jika
ginjal, hipoperfusi ke diperlukan
jaringan perifer dan Kriteria Hasil: 2. Pertahankan
hipertensi pulmonal Ø Terbebas dari edema, catatan intake dan
efusi, anaskara output yang akurat
Definisi : Ø Bunyi nafas bersih, 3. Pasang urin
Retensi cairan isotomik tidak ada kateter jika diperlukan
meningkat dyspneu/ortopneu 4. Monitor hasil
Ø Terbebas dari lAb yang sesuai
Batasan karakteristik : distensi vena jugularis, dengan retensi cairan
1. Berat badan reflek hepatojugular (+) (BUN , Hmt ,
meningkat pada waktu Ø Memelihara tekanan osmolalitas urin )
yang singkat vena sentral, tekanan 5. Monitor status
2. Asupan berlebihan kapiler paru, output hemodinamik
dibanding output jantung dan vital sign termasuk CVP, MAP,
3. Tekanan darah dalam batas normal PAP, dan PCWP
berubah, tekanan arteri Ø Terbebas dari 6. Monitor vital
pulmonalis berubah, kelelahan, kecemasan sign
peningkatan CVP atau kebingungan 7. Monitor indikasi
4. Distensi vena Ø Menjelaskanindikator retensi / kelebihan
jugularis kelebihan cairan cairan (cracles, CVP ,
5. Perubahan pada edema, distensi vena
pola nafas, leher, asites)
dyspnoe/sesak nafas, 8. Kaji lokasi dan
orthopnoe, suara nafas luas edema
abnormal (Rales atau 9. Monitor masukan
crakles), makanan / cairan dan
kongestikemacetan paru, hitung intake kalori
pleural effusion harian
6. Hb dan hematokrit 10. Monitor status
menurun, perubahan nutrisi
elektrolit, khususnya 11. Berikan diuretik
perubahan berat jenis sesuai interuksi
7. Suara jantung SIII 12. Batasi masukan
8. Reflek cairan pada keadaan
hepatojugular positif hiponatrermi dilusi
9. Oliguria, azotemia dengan serum Na <
10. Perubahan status 130 mEq/l
mental, kegelisahan, 13. Kolaborasi dokter
kecemasan jika tanda cairan
berlebih muncul
Faktor-faktor yang memburuk
berhubungan :
Ø Mekanisme Fluid Monitoring
pengaturan melemah 1. Tentukan riwayat
Ø Asupan cairan jumlah dan tipe intake
berlebihan cairan dan eliminaSi
Ø Asupan natrium 2. Tentukan
berlebihan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
3. Monitor berat
 badan
4. Monitor serum
dan elektrolit urine
5. Monitor serum
dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR,
dan RR
7. Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
8. Monitor
parameter
hemodinamik infasif
9. Catat secara
akutar intake dan
output
10. Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
11. Monitor tanda dan
gejala dari odema
4. Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang Ø Energy conservation Energy Management
rendah, Ø Self Care : ADLs 1. Observasi adanya
ketidakmampuan pembatasan klien
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil : dalam melakukan
otot rangka, kongesti Ø Berpartisipasi dalam aktivitas
pulmonal yang aktivitas fisik tanpa 2. Dorong anal
menimbulkan disertai peningkatan untuk mengungkapkan
hipoksinia, dyspneu dan tekanan darah, nadi dan perasaan terhadap
status nutrisi yang buruk RR keterbatasan
selama sakit Ø Mampu melakukan 3. Kaji adanya
Intoleransi aktivitas aktivitas sehari hari factor yang
b/dfatigue (ADLs) secara mandiri menyebabkan
kelelahan
Definisi : 4. Monitor
Ketidakcukupan energi nutrisi dan sumber
secara fisiologis energi tangadekuat
maupun psikologis 5. Monitor pasien
untuk meneruskan atau akan adanya kelelahan
menyelesaikan aktifitas fisik dan emosi secara
yang diminta atau berlebihan
aktifitas sehari hari. 6. Monitor respon
kardivaskuler terhadap
Batasan karakteristik : aktivitas
1. melaporkan secara 7. Monitor pola
verbal adanya kelelahan tidur dan lamanya
atau kelemahan. tidur/istirahat pasien
2. Respon abnormal
dari tekanan darah atau Activity Therapy
nadi terhadap aktifitas 1. Kolaborasikan
3. Perubahan EKG dengan Tenaga
yang menunjukkan Rehabilitasi Medik
aritmia atau iskemia dalammerencanakan
4. Adanya dyspneu progran terapi yang
atau ketidaknyamanan tepat.
saat beraktivitas. 2. Bantu klien
untuk mengidentifikasi
Faktor factor yang aktivitas yang mampu
berhubungan : dilakukan
Ø Tirah Baring atau 3. Bantu untuk
imobilisasi memilih aktivitas
Ø Kelemahan konsisten yangsesuai
menyeluruh dengan kemampuan
Ø Ketidakseimbangan fisik, psikologi dan
antara suplei oksigen social
dengan kebutuhan 4. Bantu untuk
Ø Gaya hidup yang mengidentifikasi dan
dipertahankan. mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien
untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan
penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien
untuk mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon
fisik, emoi, social dan
spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Kowalak, M.W. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Muttaqin, A. 2012. Buku Ajar : Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.
Nurarif, A.H. dan Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Media Action.
Udjiati, W. 2013. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika