SURAT MUTASI KELUAR

Nomor : 113.01/422/SMAITAH/XII/2019

1. Nama Siswa : Aisyah Fereshta Rachelya Ali

2. Nomor Induk Siswa : 18.5.03.2.0084
3. Nomor Induk Siswa Nasional : 0029056835
4. Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 1 Agustus 2002
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Kelas : XI (Sebelas) IIS
8. Nama Orang Tua/Wali Murid : Miftahu Rokhmah
9. Pekerjaan Orang Tua/Wali Murid : Wiraswasta
10. Alamat : Jln. Raya Pandean RT 01/RW 03 Tangkil, Wlingi, Blitar
11. Asal Sekolah : SMP IT Al-Hikmah Bence
12. Mulai Masuk Sekolah Ini : 16 Juli 2018
13. Diterima di Kelas : X (Sepuluh)
14. Tanggal Pindah/Keluar : 21 Desember 2019
15. Sekolah yang Dituju : Brawijaya Smart School (BSS)
16. Alamat Sekolah yg Dituju : Jln. Cipayung No. 10 Malang
17. Alasan Pindah : Keinginan Siswa dan Orang Tua

Demikian surat keterangan mutasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Blitar, 21 Desember 2019

Kepala Sekolah,

Miftahul Muin, M.Pd.

NIP. AH: 992 121 192