FORM

Daftar INSPEKSI
Periksa K3RS
Inspeksi K3 Rumah
RSI SITISakit
HAJAR
SIDOARJO

TANGGAL :

UNIT :

TANGGA

YA TIDAK N/A
1. Bebas hambatan
2. Permukaan tangga tdk licin
3. Keramik utuh/baik
4. Tangga dan hand rel dalam kondisi baik
5. Pintu darurat ditutup

KORIDOR DAN LANTAI

YA TIDAK N/A
6. Bebas dari gangguan/penghalang
7. Lantai utuh/tdk rusak
8. Dalam kondisi baik
9. Tidak licin

PENCAHAYAAN

YA TIDAK N/A
10. Pencahayaan mencukupi
11. Warna lampu alami
12. Pencahayaan tdk silau
13. Lampu dan stop kontak bersih
14. Lampu emergency berfungsi baik

JENDELA

YA TIDAK N/A
15. Jendela tertutup
16. Jendela dalam kondisi baik
17. Daun jendela bersih tdk berdebu

PENYIMPANAN

YA TIDAK N/A
 FORM INSPEKSI K3RS
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO
18. Tempat penyimpanan barang mencukupi
19. Barang-barang tersimpan rapi
20. Akses memadai
21. Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat
yg tinggi
22. Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor

RUANG KANTOR

YA TIDAK N/A
23. Kursi kantor Ergonomis
24. Terdapat ruang untuk kaki
25. Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
26. Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan
27. Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
28. Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
29. Pencahayaan mencukupi
30. Terdapat ventilasi udara
31. Suhu ruangan mencukupi

PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH

YA TIDAK N/A
32. Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar:
(i) Sampah domestik.
(ii) Sampah Benda Tajam
(iii) Sampah Medis
33. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
34. Kemasan menggunakan warna standar
35. Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah
36. Sampah/limbah dibuang secara teratur/ kemasan
tdk penuh
37. Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah
38. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam
kondisi baik dan bersih
39. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah
sementara
40. Tempat penyimpanan limbah sementara dalam
kondisi bersih dan rapi
41. Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup
42. Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
 FORM INSPEKSI K3RS
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO
TABUNG OKSIGEN

YA TIDAK N/A

43. Tersedia troli pengangkut tabung

44. Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
45. Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
46. Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
47. Terdapat indicator isi tabung
48. Terdapat penutup kepala tabung

BAHAN BERBAHAYA

YA TIDAK N/A
49. Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia
yang digunakan
50. MSDS/LDKB mudah didapat
51. Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
52. Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam
lemari tahan api
53. Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki
ventilasi yang memadai

BAHAYA LISTRIK

YA TIDAK N/A
54. Stop kontak dalam keadaan baik
55. Kabel-kabel dalam keadaan baik
56. Terdapat tray untuk kabel
57. Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci

TOILET UMUM/STAFF

YA TIDAK N/A
58. Ruang toilet bersih dan tidak berbau
 FORM INSPEKSI K3RS
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO
59. Tersedia sabun pencuci tangan
60. Tersedia tissue
61. Urinase/closet bersih dan berfungsi baik

JALUR EVAKUASI

YA TIDAK N/A
62. Terdapat tanda jalur evakuasi
63. Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
64. Jalur evakuasi bebas hambatan
65. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
FORM INSPEKSI K3RS
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO