LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TENTANG PNEUMOHORAK DI RUANG SAKURA

RSD. Dr. SOEBANDI

JEMBER

OLEH :

PARLY EDITYA

14901.04.17046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAFSHAWATY ZAINUL HASAN
GENGGONG PROBOLINGGO
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMOTHPORAK
DI RUANG SAKURA RSD. Dr. SOEBANDI
JEMBER

Mahasiswa

PARLY EDITYA

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING AKADEMIK

KEPALA RUANGAN
 LEMBAR KONSULTASI
AKADEMIK

TANGGAL MATERI EVALUASI PARAF

 LEMBAR KONSULTASI
RUANGAN

TANGGAL MATERI EVALUASI PARAF

 LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMOTHORAKS

a. Anatomi Paru-paru
Paru-paru manusia terbentuk setelah embrio mempunyai panjang 3 mm. Pembentukan
paru di mulai dari sebuah Groove yang berasal dari Foregut. Selanjutnya pada Groove ini
terbentuk dua kantung yang dilapisi oleh suatu jaringan yang disebut Primary Lung Bud.
Bagian proksimal foregut membagi diri menjadi 2 yaitu esophagus dan trakea.
Pada perkembangan selanjutnya trakea akan bergabung dengan primary lung bud.
Primary lung bud merupakan cikal bakal bronchi dan cabang-cabangnya. Bronchial-tree
terbentuk setelah embrio berumur 16 minggu, sedangkan alveoli baru berkembang setelah
bayi lahir dan jumlahnya terus meningkat hingga anak berumur 8 tahun. Ukuran alveol
bertambah besar sesuai dengan perkembangan dinding toraks. Jadi, pertumbuhan dan
perkembangan paru berjalan terus menerus tanpa terputus sampai pertumbuhan somatic
berhenti.
Saluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, faring, laring, trakea, dan
paru. Laring membagi saluran pernafasan menjadi 2 bagian, yakni saluran pernafasan atas
dan saluran pernafasan bawah. Pada pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan
external, oksigen di pungut melalui hidung dan mulut. Pada waktu bernafas, oksigen
masuk melalui trakea dan pipa bronchial ke alveoli dan dapat erat hubungan dengan darah
didalam kapiler pulmunaris. Hanya satu lapis membran yaitu membran alveoli,
memisahkan oksigen dan darah oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh
hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa didalam arteri
kesemua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mm hg
dan tingkat ini hemoglobinnya 95%. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil
 buangan. Metabolisme menembus membran alveoli, kapiler dari kapiler darah ke alveoli
dan setelah melalui pipa bronchial, trakea, dinafaskan keluar melalui hidung dan mulut.
b.Fisiologi Paru-paru
Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena ada selisih tekanan yang terdapat
antara atmosfir dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot. Seperti yang telah diketahui,
dinding toraks berfungsi sebagai penembus. Selama inspirasi, volume toraks bertambah
besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot yaitu
sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke atas dan otot seratus, skalenus dan
interkostalis eksternus mengangkat iga-iga. Selama pernapasan tenang, ekspirasi
merupakan gerakan pasif akibat elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot
interkostalis eksternus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas
ke dalam rongga toraks, menyebabkan volume toraks berkurang. Pengurangan volume
toraks ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Selisih
tekanan antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga udara mengalir
keluar dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir menjadi sama kembali pada akhir
ekspirasi.
Tahap kedua dari proses pernapasan mencakup proses difusi gas-gas melintasi
membrane alveolus kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0,5 μm). Kekuatan pendorong
untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas. Tekanan
parsial oksigen dalam atmosfir pada permukaan laut besarnya sekitar 149 mmHg. Pada
waktu oksigen diinspirasi dan sampai di alveolus maka tekanan parsial ini akan mengalami
penurunan sampai sekiktar 103 mmHg. Penurunan tekanan parsial ini terjadi berdasarkan
fakta bahwa udara inspirasi tercampur dengan udara dalam ruangan sepi anatomic saluran
udara dan dengan uap air. Perbedaan tekanan karbondioksida antara darah dan alveolus
yang jauh lebih rendah menyebabkan karbondioksida berdifusi kedalam alveolus.
Karbondioksida ini kemudian dikeluarkan ke atmosfir. Dalam keadaan beristirahat normal,
difusi dan keseimbangan oksigen di kapiler darah paru-paru dan alveolus berlangsung kira-
kira 0,25 detik dari total waktu kontak selama 0,75 detik. Hal ini menimbulkan kesan
bahwa paru-paru normal memiliki cukup cadangan waktu difusi. Pada beberapa penyakit
misal; fibosis paru, udara dapat menebal dan difusi melambat sehingga ekuilibrium
mungkin tidak lengkap, terutama sewaktu berolahraga dimana waktu kontak total
berkurang. Jadi, blok difusi dapat mendukung terjadinya hipoksemia, tetapi tidak diakui
sebagai faktor utama
I. PENGERTIAN PNEUMOTORAK
 Pneumotorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax dapat
terjadi secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Society 2010). Tension
pneumothorax disebabkan karena tekanan positif pada saat udara masuk ke pleura pada
saat inspirasi. Pneumothorax dapat menyebabkan cardiorespiratory distress dan cardiac
arrest.
Pneumothorax ialah didapatkannya udara didalam kavum pleura (Hendra Arif,
2009).
Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura.
Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, sehingga paru-paru dapat leluasa
mengembang terhadap rongga dada.
Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara atau gas dalam rongga pleura,
yaitu, di ruang potensial antara pleura viseral dan parietal paru. Hasilnya adalah kolapsnya
paru-paru pada sisi yang terkena. Udara bisa masuk ruang intrapleural melalui hubungan
dari dinding dada (yaitu trauma) atau melalui parenkim paru-paru di pleura visceral.

II. KLASIFIKASI PNEUMOTORAKS

Berdasarkan penyebabnya Pneumotoraks diklasifikasikan menjadi tiga yaitu:
1. Pneumotoraks spontan
Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada
penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh
pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla.
Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor
predisposisinya adalah merokok sigaret dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.
Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru (misalnya
penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan).
2. PneumothoraksTraumatik
Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus
(luka tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor).
Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu
(misalnya torakosentesis).
3. Pneumotoraks karena tekanan
Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paru- paru
mengalami kollaps. Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi pemompaan darah
oleh jantung secara efektif sehingga terjadi syok.

III. ETIOLOGI PNEUMOTORAKS

- Segala bentuk trauma dada
- Spontan → sering kali di dapat penyakit dasar berupa :
- TBC paru
- Bronkhitis kronis
- Emfisem
- Kanker paru

IV. PATOFISIOLOGI PNEUMOTORAKS

Alveoli disangga oleh kapiler yang mempunyai dinding lemah dan mudah robek, apabial
alveoli tersebut melebar dan tekanan didalam alveoli meningkat maka udara masuk
dengan mudah menuju kejaringan peribronkovaskuler gerakan nafas yang kuat, infeksi
dan obstruksi endrobronkial merupakan beberapa faktor presipitasi yang memudahkan
terjadinya robekan selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat mengoyak jaringan
fibrotik peribronkovaskuler robekan pleura kearah yang berlawanan dengan tilus akan
menimbulkan pneumothoraks, sedangkan robekan yang mengarah ke tilus dapat
menimbulkan pneumomediastinum dari mediastinum udara mencari jalan menuju ke
atas, ke arah leher. Diantara organ – organ medistinum terdapat jairngan ikat yang
longgar sehingga mudah ditembus oleh udara . Dari leher udar menyebar merata di
bawah kulit leher dan dada yang akhirnya menimbulkan emfisema sub kutis yang dapat
meluas ke arah perut hingga mencapai skretum.

VI. MANIFESTASI KLINIS

Gejalanya berupa:
- Sesak napas
- Dada terasa sempit
- Gelisah
- Keringat dingin
- Sianosis
- Tampak sisi yang terserang menonjol dan tertinggal dalam pernapasan
- Perkusi hipersonor
- Pergeseran mediastinum ke sisi sehat
- Pola napas melemah pada bagian yang terkena
- Suara amforik
 - Saat diperkusi terdengar hiperosa
- Nyeri pleura
- Hipotensi

VII. KOMPLIKASI

1. Iga : Fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

2. Pleura, paru-paru, bronkhi : Hemopneumothoraks – emfisema pembedahan.
3. Jantung : Tamponade jantung, rupture jantung, rupturototpapilar, ruptur
klepjantung.
4. Pembuluhdarahbesar:Hematothoraks.
5. Esofagus:Mediastinitis.
6. Diafragma : Herniasivisera dan permukaan hati, limpa dan ginjal
(Mowschenson, 2009)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Foto Thoraks
- Laboratorium : AGD → hipoksia
- EKG
- Radiologi

IX. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN DAN MEDIS

Penatalaksanaan pneumothoraks tergantung dari jenis pneumothoraks antara
lain dengan melakukan :
1. Tindakan medis
Tindakan observasi, yaitu dengan mengukur tekanan intra pleura menghisap udara dan
mengembangkan paru. Tindakan ini terutama ditunjukan pada pneumothoraks tertutup
atau terbuka,sedangkan untuk pneumothoraks ventil tindakan utama yang harus
dilakukan dekompresi tehadap tekanan intra pleura yang tinggi tersebut yaitu dengan
membuat hubungan udara ke luar.
2. Tindakan dekompresi
Membuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :
a. Menusukan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura dengan
demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi negatif
kerena udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena udara
yang keluar melalui jarum tersebut.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra venil.
- Dapat memakai infus set khususnya niddle
- Jarum abbocath
- Pipa WSD ( Water Sealed Drainage )
 Pipa khusus ( thoraks kateter ) steril, dimasukan kerongga pleura dengan perantara
thoakar atau dengan bantuan klem penjepit ( pean ). Pemasukan pipa plastik( thoraks
kateter ) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan insisi kulit dari
sela iga ke 4 pada baris aksila tengah atau pada garis aksila belakang. Swelain itu data
pula melalui sela iga ke 2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya ujung sela plastik
didada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainya,posisi ujung pipa
kaca yang berada dibotol sebaiknya berada 2 cm dibawahpermukaan air supaya
gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui tekanan tersebut.
Penghisapan terus – menerus ( continous suction ).
Penghisapan dilakukan terus – menerus apabial tekanan intra pleura tetap positif,
penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 10 – 20 cm H2O
dengan tujuan agar paru cepat mengembang dan segera teryjadi perlekatan antara
pleura viseralis dan pleura parentalis. Apabila paru telah mengembang maksimal dan
tekanan intrapleura sudah negative lagi, drain drain dapat dicabut, sebelum dicabut
drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap
mengembang penuh, maka drain dicabut.
3. Tindakan bedah
1. Dengan pembukaan dinding thoraks melalui operasi, dan dicari lubang yang
menyebabkan pneumothoraks dan dijahit.
2. Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang
menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan pengelupasan atau
dekortisasi.
3. Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau ada fistel
dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat
dipertahankan kembali.
4. Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis dan perlekatan antara kedua pleura
ditempat fistel.

Pengobatan tambahan :
Apabila terdapat proses lai diparu, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap
penyebabnya ;
- Terhadap proses tuberkolosis paru, diberi obat anti tuberkolosis.
- Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar defekasi, penderita diberi laksan
ringan ringan, dengan tujuan supaya saat defekasi, penderita tidak dapat perlu
mengejan terlalu keras.
 - Istirahat total
- Penderita dilarang melakukan kerja keras ( mengangkat barang berat ), batuk, bersin
terlalu keras, mengejan.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. PENGKAJIAN FOKUS
a. DEMOGRAFI
Biodata pasien yang meliputi :
1) Identitas pasien
 - Nama
- Umur
- Jenis Kelamin
- Agama
- Status perkawinan
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Tanggal Masuk
- No. Register
- Diagnosa medis

2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat penyakit saat ini
Keluhan sesak napas sering kali dating mendadak dan semakin lama semakin berat.
Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan, dan terasa lebih nyeri
pada gerakan pernapasan. Melakukan pengkajian apakah da riwayat trauma yang
mengenai rongga dada seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang
menyebabkan tekanan dalam paru meningkat, kecelakaan lalu lintas biasanya
menyebabkan trauma tumpul didada atau tusukan benda tajam langsung menembus
pleura.
2) Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti TB paru dimana
sering terjadi pada pneumothoraks spontan.
3) Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang
mungkin menyebabkan pneumothoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dan lain-
lain.
3. PEMERIKSAAN FISIK

1) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Dispnea dengan aktivitas atau istirahat.
2) Sirkulasi
Tanda :
- Takikardia.
- Frekuensi tak teratur/disritmia.
- Irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap effusi).
- Tanda Homman.
- TD: hipertensi/ hipotensi.
 - DVJ
3) Integritas Ego
Tanda : Ketakutan, gelisah.
4) Makanan/Cairan
Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus tekanan.
5) Nyeri/kenyamanan
Gejala :
- Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk.
- Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan).
- Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan
menyebar ke leher, bahu, abdomen (efusi pleural).
Tanda :
- Berhati-hati pada area yang sakit.
- Perilaku distraksi.
- Mengkerutkan wajah.
6) Pernapasan
Gejala :
- Kesulitan bernapas, lapar napas.
- Batuk (mungkin gejala yang ada).
- Riwayat bedah dada/trauma : penyakit paru kronis, inflamasi/infeksi paru
(empiema/effusi), penyakit interstisial menyebar (sarkoidosis), keganasan.
- Pneumothorak spontan sebelumnya.

Tanda :
- Pernapasan:peningkatan frekuensi/takipnea.
- Peningkatan kerja napas, penggonaan otot aksesori pernapasan pada dada dan leher,
retraksi interkotal, ekspirasi abdominal kuat.
- Bunyi napas menurun atau tidak ada.
- Fremitus menurun.
- Perkusi dada: Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak), bunyi pekak
diatas area yang terisi cairan (hemotoraks).
- Observasi dan palpasi dada: Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau
kempes, penurunan pengembangan thoraks (area yang sakit).
- Kulit: Pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan.
 - Mental: Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
- Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif/terapi PEEP.

7) Keamanan
Gejala :
- Adanya trauma dada.
- Radiasi/kemoterapi untuk keganasan.
8) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala :
- Riwayat faktor resiko keluarga; tuberculosis, kanker.
- Adanya bedah intratorakal/biopsi paru.
- Bukti kegagalan membaik

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya

ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.
2. Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.
3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.

5. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Dx : Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya

ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.

NOC NIC
NOC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan
v Respiratory status : Ventilation ventilasi
v Respiratory status : Airway patency · Pasang mayo bila perlu
v Vital sign Status · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
TUJUAN : · Keluarkan sekret dengan batuk atau
Setelah dilakukan tindakan keperawatan suction
selama 1x24 jam .pasien menunjukkan · Auskultasi suara nafas, catat adanya
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan suara tambahan
KH : · Berikan bronkodilator :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan · Berikan pelembab udara Kassa basah
suara nafas yang bersih, tidak ada NaCl Lembab
sianosis dan dyspneu (mampu · Atur intake untuk cairan
mengeluarkan sputum, mampu bernafas mengoptimalkan keseimbangan.
dg mudah, tidakada pursed lips) · Monitor respirasi dan status O2
v Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien v Bersihkan mulut, hidung dan secret
tidak merasa tercekik, irama nafas, trakea
frekuensi pernafasan dalam rentang v Pertahankan jalan nafas yang paten
normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Observasi adanya tanda tanda
v Tanda Tanda vital dalam rentang normal hipoventilasi
(tekanan darah, nadi, pernafasan) v Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
v Monitor vital sign
v Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
v Ajarkan bagaimana batuk efektif
v Monitor pola nafas

2. Dx: Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.

NOC NIC
NOC : NIC :
- Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
- Safety Behavior : Fall Prevention 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
- Safety Behavior : Fall occurance pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
- Safety Behavior : Physical Injury
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
- Tissue Integrity: Skin and Mucous
kognitif pasien dan riwayat penyakit
Membran
terdahulu pasien
TUJUAN :
3. Menghindarkan lingkungan yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berbahaya (misalnya memindahkan
selama 2x24 jam klien tidak mengalami
perabotan)
trauma dengan kriteria hasil: 4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman
- pasien terbebas dari trauma fisik
dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.

3. Dx: Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.

NOC NIC
NOC: 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
v Kowlwdge : disease process keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
v Kowledge : health Behavior
bagaimana hal ini berhubungan dengan
TUJUAN :
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
tepat.
selama 2x24 jam pasien menunjukkan
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
pengetahuan tentang proses penyakit dengan
muncul pada penyakit, dengan cara yang
KH :
tepat
v Pasien dan keluarga menyatakan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
pemahaman tentang penyakit, kondisi, yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
prognosis dan program pengobatan
dengan cara yang tepat
v Pasien dan keluarga mampu
6. Sediakan informasi pada pasien tentang
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
kondisi, dengan cara yang tepat
secara benar 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
v Pasien dan keluarga mampu kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau
menjelaskan kembali apa yang
penanganan
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan keperawatan; Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif.2008.AsuhanKeperawatan pada klien dangan gangguan system pernapasan.
Jakarta:Salemba Medika
Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Ed. IV. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia