Level Triage:

FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN : UMUR : JENIS KELAMIN : LK / PR

No. RM : Ruang Rawat : ICU/IGD ………..….…………………
Diagnosa medik :
Datang ke RS tanggal : Pukul :
Tgl Pengkajian : Pukul :
Sumber informasi : Pasien Keluarga (…………………………..) Lainnya (……………………………)
Cara datang :
 Sendiri Rujukan Lainnya

Transportasi ke IGD :
 Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum Lainnya …………………

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR Suction
 Oksigen ……………………… Bebat tekan
 Infus …………………………… Bidai
 NGT ……………………………. Penjahitan …………………………………
 ETT …………………………….. Obat-obatan ………………………………
 OPT/NPT …..……………….. Lainnya ……………………………………….
Keluhan utama (KU) :

Riwayat KU :

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway  Memasang semi-rigid cervical

 Aktual collar, head strap/support.
 Bebas  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Tidak Bebas:  Memberikan posisi nyaman
 Palatum mole jatuh Bersihan jalan nafas fowler/semifowler
 Sputum tidak efektif  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Darah  Melakukan pengisapan lendir
 Spasme  Memasang oro/naso faringeal
 Benda asing airway

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 1

 Suara nafas:  Melakukan auskultasi paru secara
 Normal Kriteria objektif: periodik
 Gargling 1.  Memberikan posisi miring mantap
 Stridor jika pasien tidak sadar
 Tidak ada suara nafas 2.  Melakukan jaw thrust, chin lift
 Lain-lain….  Kolaborasi: pemberian
3. bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi: pemasangan ETT, LMA
4. atau trakeastomi
 Lain-lain…..
5.

B. Breathing  Mengobservasi frekuensi, irama

 Aktual dan kedalaman suara nafas
Pola nafas  Resiko  Mengobservasi penggunaan otot
 Apneu Dyspneu bantu pernafasan
 Bradipneu Takhipneu Pola nafas tidak efektif  Memberikan posisi semi fowler
 Orthopneu jika tidak ada kontra indikasi
 Aktual  Memperhatikan pengembangan
Frekuensi nafas : …………………X/mnt  Resiko dinding dada
SaO2 : ……………….. %  Melakukan fisioterapi dada jika
Bunyi nafas : Gangguan pertukaran tidak ada kontra indikasi
 Vesikuler Stridor gas  Memberikan bantuan pernafasan
 Wheezing Ronchi dengan bag-valve mask
 Kolaborasi : Intubasi
Irama nafas Kriteria objektif:  Kolaborasi : pemberian O2 dan
 Teratur Tidak teratur 1. pemeriksaan AGD
 Lain-lain……
Penggunaan otot bantu nafas 2.
 Retraksi dada Cuping hidung
3.
Jenis pernafasan
 Pernafasan dada 4.
 Pernafasan perut
5.
Hasil AGD :

Lain-lain…………………………

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 2

C. Circulation  Mengawasi adanya perubahan
 Aktual warna kulit
Akral : Hangat Dingin  Resiko  Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak kesadaran
Cianosis : Ya Tidak Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
Pengisian Kapiler jaringan Coroner/Perifer  Memonitor perubahan turgor,
 < 2 detik > 2 detik membran mukosa dan capillary
 Aktual refill time
Nadi : Teraba Tidak teraba  Resiko  Mengobservasi adanya tanda-
Frekuensi …………………….X/mnt tanda edema paru: dispnea &
Irama : Regular Irregular Penurunan CO ronkhi.
Kekuataan : Kuat Lemah  Mengkaji kekuatan nadi perifer
 Aktual  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Tekanan darah …………..mmHg  Resiko  Memonitor intake-output cairan
setiap jam: pasang kateter dll.
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam Defisit volume cairan  Mengobservasi balans cairan
jumlah besar: tubuh  Mengawasi adanya edema perifer
 Diare Luka bakar  Mengobservasi adanya urine
 Muntah Pendarahan output < 30 ml/jam dan
Kriteria objektif: peningkatan BJ urine
1.  Meninggikan daerah yang cedera
Perdarahan : Ya Tidak
jika tidak ada kontradiindikasi
Jika Ya …………. cc
2.  Memberikan cairan peroral jika
Lokasi pendarahan ……….
masih memungkinkan hingga
3. 2000-2500 cc/hr
Kelembaban kulit :
 Mengontrol perdarahan dengan
 Lembab Kering
4. balut tekan.
 Mengobservasi tanda-tanda
Turgor : Normal Kurang
5. adanya sindrom kompartemen
(nyeri local daerah cedera, pucat,
Edema : Ya Tidak
penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah
Output urine ………………. ml/jam
saat digerakkan, perubahan
sensori/baal dan kesemutan)
Luas luka bakar ……….. %
 Menyiapkan alat-alat untuk
Grade :
pemasangan CVP jika diperlukan
 Memonitor CVP jika diperlukan
lain-lain…………………………..
 Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh

Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
 Menyiapkan pemberian transfusi
darah jika penyebabnya

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 3

 pendarahan,koloid jika darah
transfusi susah didapat
 Pemberian atau maintenance
cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain……

D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital

 Aktual  Mengobservasi perubahan tingkat
Tingkat kesadaran :  Resiko kesadaran
Nilai CGS  Mengobservasi adanya tanda-
Pada dewasa, E : M: V: Gangguan perfusi tanda peningkatan TIK (Penurunan
Pada anak, A V P U jaringan serebral kesadaran, HPT, Bradikardia, sakit
kepala, muntah, papiledema &
Pupil : Normal Tidak palsi N.cranial VI)
Respon cahaya + / - Kriteria objektif:  Meninggikan kepala 15-300 jika
Ukuran pupil : Isokor Anisokor 1. tidak ada kontraindikasi
Diameter : O 1 mm O 2 mm  Mengobservasi kecukupan cairan
O 3 mm O 4 mm 2.
Penilaian Ekstremitas Kolaborasi:
Sensorik : Ya Tidak 3.  Pemberian oksigen
Motorik : Ya Tidak  Pemasangan infuse
Kekuatan otot : 4.  Intubasi (GCS ≤ 8)
 Monitor hasil AGD dan laporkan
Lain-lain………. 5. hasilnya
 Memberikan terapi sesuai indikasi
 Lain-lain ……

E. Exposure  Mengkaji karakteristik nyeri,

 Nyeri gunakan pendekatan PQRST.
Adanya trauma pada daerah :  Mengajarkan teknik relaksasi
 Membatasi aktifitas yang
Adanya jejas/luka pada daerah : Kriteria objektif: meningkatkan intesitas nyeri
1.  Kolaborasi untuk pemberian
- Ukuran luka : terapi:
- Kedalaman luka: 2. ( ) analgetik
( ) oksigen
Keluhan nyeri : Ya Tidak 3. ( ) infus
Pengkajian nyeri: ( ) perekaman EKG

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 4

 P ………………………………………… 4.  Lain-lain………
Q …………………………………………
R ………………………………………… 5.
S …………………………………………
T …………………………………………

EKG:

Lain-lain…………………………

F. Farenheit (Suhu Tubuh)  Mengobservasi TTV, kesadaran,

 Aktual saturasi oksigen
Suhu : …………………………………..0C  Resiko  Membuka pakaian (menjaga
Lamanya terpapar suhu panas / dingin : privasi)
…………………………..jam  Hyperthermia  Melakukan penurunan suhu
Riwayat pemakaian obat :  Hypothermia tubuh: kompres dingin/ evaporasi
/selimut pendingin (cooling
blanket)
Kriteria objektif:  Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Riwayat penyakit : 1.  Memberikan antipiretik
 Metabolic  Melindungi pasien lingkungan
 Kehilangan cairan 2. yang dingin
 Penyakit SSP  Membuka semua pakaian pasien
3. yang basah
Riwayat  Melakukan penghangatan tubuh
 Cedera kepala 4. pasien secara bertahap (1oC/jam)
 Dampak tindakan Medis dengan selimut tebal/warm
(iatrogenic) 5. blanket
 Pemberian cairan infuse yang  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
terlalu dingin akibat cedera dingin: kulit
 Pemberian transfusi darah yang melepuh, edema, timbulnya bula/
masih dingin vesikel, menggigil.
 Hipoglikemia  Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/menggaruk kulit yang
Lain-lain………………… melepuh
 Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
 Menyiapkan cairan IV dengan
cairan yang hangat
 Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
 Lain-lain……………….

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 5

 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya …………………
2. Riwayat alergi
Tidak Ya ………………………….
3. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?

4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi?

Tidak Ya …………………………..

5. Intake makanan peroral terakhir?

Jam …………………… Jenis ……………………………………………..
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah

b. Leher dan cervical spine

c. Dada

d. Perut dan pinggang (flanks)

e. Pelvis dan perineum

f. Extremitas

g. Punggung & tulang belakang

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 6

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Berat
Sedang Panik

Mekanisme koping
Merusak diri Perilaku kekerasan
Menarik diri/Isolasi sosial

Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya: ……………………………………..

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang

a. Lab

b. X-ray

c. Lainnya

11. Refleksi kasus dan evaluasi diri

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 7

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No. Diagnosa keperawatan

Kriteria Objektif Intervensi keperawatan
Dx (dari pengkajian sekunder)

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 8

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 9

CATATAN PERAWATAN Nama : Umur :
/ BIDAN
(Diisi oleh asisten ahli) Ruangan : No. RM :
TANGGAL / CATATAN TANDA TANGAN
JAM (Silahkan tanda tangan pada setiap catatan di akhir shift) (NAMA JELAS)

Praktek profesi kep. GADAR@PSIK_UH_2013 Page 10