PENGKAJIAN KEPERAWATAN Ketua Tim :

INTENSIVE CARE UNIT / HIGH CARE UNIT ……………………………………………………………………

RUMAH SAKIT UNHAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Hari/TGL Masuk :
NRM : Jam Masuk :
Diagnosa : Dokter PJ :
J.Kelamin : Dari Ruangan :
Alergi : IGD IRNA OK/RR
BB : kg TB : cm Isolation Precation :
HIV TB HbSAg Lainnya ………..
RIWAYAT
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Ya , …………………………………………… Tidak
Riwayat medis :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Transfusi darah : Ya,waktu terakhir ………………… Jumlah ……… cc
Jenis PRC WBC FFP Lainnya
Tidak
Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada ………………..………………………

• Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen

Semi Koma Koma
• GCS : ……… E ………. M……… V ……..
• Orientasi Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak
• Berbicara : Jelas Kuat Afasia Reseptif
Afasia Ekspresif Disfasia
• Nyeri : Tidak Nyeri Nyeri, Pemicu ……………………………………………………………………………………….
Skala Nyeri

RINGAN SEDANG BERAT

NEUROLOGICAL/BRAIN

• Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktivitas Makan

Kosentrasi Emosi
• Pupil : Kanan = ………………..mm Kiri = …………………...mm
• Refleks Cahaya = Kanan + / - Kiri + / -
• Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

• Motorik : Desebrasi Dekortikasi

• Memori : Terbaru Ya Tidak Masa Lalu Ya Tidak
• Reflex Muntah : Ya Tidak
• Facial Drop : Ya Tidak
• Refleks patella (ka/ki) : ………………. Refleks Tendon (bisep/trisep): …………………
• Kernig Sign Ya Tidak Babinski Ya Tidak
Chaddock Ya Tidak Brudinsky Ya Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Nerv Kranial :
Nervus I : …………………………… Nervus II: ………………………… Nervus III, IV, VI : ……………………………
Nervus V : …………………………… Nervus VII : ……………………… Nervus VIII : …………………………………..
Nervus IX : ………………………….. Nervus X : ……………………….. Nervus XI : …………………………………….
Nervus XII : ………………………….
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2013 Page 1 of 7

 • Pernapasan = ………………x/mnt
• Terapi Oksigen : Nasal Kanul RM NRM Ventilator Mode ………………
• Irama : Reguler Ireguler
• Bentuk Dada : Normal Pegeon chest Barrel Chest Funnel Chest
RESPIRATORY/BREATHING

Simetris Asimetris
• Jalan Napas : Spontan OPA Size ……
ETT Size ………… Jarak di mulut ……………cm Cuf Press …………cm/H2O
Trakheostomi Size …………..
• Pola Napas : Apnea Bradipnea Takipnea Orthopnea
Kusmaul Hiperapnea Kusmaul Chyne Stokes
• Bunyi Napas : Vesikuler Brokhial Bronkhovesikuler
Ronkhi Wheezes Krakels
INTERPRETASI AGD :
• Bau Napas : Tidak bau Asam Amonia Alkohol
• Batuk : Spontan Stimulus dengan suction
• Warna Bibir/Mukosa : Pink Pucat Sinosis

• TD : ……………mmHg
• Nadi : …………x/mnt Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
• CRT : …………dtk SpO2 : ……………….%
• Bunyi Jantung : S1 S2 S3 S4 Mur-mur Gallop
CARDIOVASKULER/BLOOD

• Irama : Reguler Ireguler

• Ictus Cordis, Lokasi …………………………………………………………………………………………………………………………
• Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin
• Kunjungtiva : Merah Anemis
• Udem : Generalisata, Lokasi Sacral Ankle etc …………………….…………………………….
• NVD Sign : Pain Pale Pulse Parase Parastesia
• Drain/WSD : ………….cc

INTERPRETASI EKG :

• Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : …………..

• Urin : …………….cc Warna : ………………. Bau : ……………..
• Distensi Kandung Kemih : Ya Tidak
BLADDER

• Bladder: Hematuri Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency

Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan ………………………………………………………
• Hiperprostat : Ya Tidak
• Kebutuhan cairan : ……………………cc/BB

• Abdomen : Datar Asites, Lingkar Perut ……..cm Distensi Hepatomegali

Timpani Nyeri Tekan Massa Lain …………………………………………………….
• Mual Muntah TAK
• Bising Usus Normal Tidak Ada Hiperaktif
Frekuensi : ………….x/mnt
• Diet : Biasa Lunak Khusus, Jenis diet …………………………………….
BOWEL

• Pemenuhan : Oral NGT, Ukuran ……. Parenteral

• Stoma : Ya , Diameter Stoma …………..cm, Kondisi Stoma …………………………………………………………….
Tidak
• Konsistensi : Padat Encer Berampas
• Eliminasi Usus : Normal Konstipasi Diare Melena
Flatus Penggunaan Laksatif
Frekuensi BAB : ……..x/hr Warna : …………………………

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2013 Page 2 of 7

 • Kondisi kulit secara umum ………………………………………………………………………………………………………
• Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi ……………………………………….
• Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
• Kompartemen Syndrom : Ya Tidak
• Dekubitus : Ya, Grade ……………….. Lokasi…………………………………… Luas ……………………...
Gambarkan
MUSKULOSKELETAL/KULIT

Tidak
• Luka : Ya, Lokasi…………………………………………, Luas ……………cm
Gambarkan

Tidak

Masalah Keperawatan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Tanggal Pengkajian : …………………………………… Oleh : …………………………………………Tanda Tangan………………..…………

Dilengkapi tanggal : ……………………………………. Oleh : ………………………………………… Tanda Tangan …………………………

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2013 Page 3 of 7

Penyimpangan KDM kasus yang ditangani (Khusus untuk ruangan ICU)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2013 Page 4 of 7

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No.
Diagnosa Keperawatan Objektif (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Dx

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2013 Page 5 of 7

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No.
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Dx

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2013 Page 6 of 7

 CATATAN Nama : Umur :
PERAWATAN Ruangan : No. RM :
TANGGAL / CATATAN TANDA TANGAN
JAM (Silahkan tanda tangan pada setiap catatan di akhir shift) (NAMA JELAS)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2013 Page 7 of 7