Stikes Hafshawaty Nama Mahasiswa :…………………………

Zainul Hasan Genggong Probolinggo NIM : ………………………..

Ruangan : ……………………….

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDICAL BEDAH
Dengan Diagnosa Keperawatan .........…………………………........

Nama : ……………………………….. No. Register : ………………………………..

Usia : ……………………………….. Suku Bangsa : ………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………….. Tgl. MRS : ………………………………..
Agama : ……………………………….. Dx. Medis : ………………………………..
Pekerjaan : ……………………………….. Tgl. Pengkajian : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

A. ANAMNESE
Sumber Informasi : □ Klien □ Keluarga
□ Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………..
1. Keluhan Utama (Fokus pada Keluhan yang dirasakan saat pengkajian atau mengancam jiwa klien) :
........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

3. Keluhan yang pernah dirasakan sebelumnya :

Poli dipsi Ya / Tidak Poli Phagi Ya / Tidak Poli Uri Ya / Tidak
Oedema Ya / Tidak Pusing Ya / Tidak Batuk darah Ya / Tidak
Sesak Ya / Tidak
Lain-lain :.............................................................................................................................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Format KDP Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 1
 Ya Tidak Ya Tidak Sebutkan
DM Hipertensi Lain-lain:
TBC Hepatitis Lain-lain:
B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : .....................................
Suhu : ........ °C Berat Badan : ........ kg
Nadi : ........ x/mnt Lingkar Kepala : ........ cm
Tensi : ........ mmHg Lingkar Perut : ........ cm
RR : ........ x/mnt Lingkar Dada : ........ cm
Tinggi Badan : ........ cm

2. Kesadaran
□Composmentis Apatis □Somnolen □ □Stupor □Coma
Lain-lain : ……………………………

3. Kepala
Rambut Ya / Tidak Kotor Ya / Tidak Jarang Ya / Tidak
Tipis Ya / Tidak Warna jagung Ya / Tidak
Kering Ya / Tidak Mudah dicabut Ya / Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………………….
a. Mata
Konjungtiva_anemis Ya / Tidak Pupil Ya / Tidak
Sklera_icterus Ya / Tidak Lain-lain : ……………………………………
Merah Ya / Tidak Nervus : …………………………………….
b. Wajah
Tegang Ya / Tidak Cyanosis Ya / Tidak
Pucat Ya / Tidak Lain-lain : ...........................................................
Grimace Ya / Tidak Nervus : ……………………………………………
c. Telinga
Kanan Kiri
Gangguan pendengaran Ya /Tidak Gangguan pendengaran Ya /Tidak
Sekret Ya/Tidak Sekret Ya/Tidak
Radang Ya /Tidak Radang Ya /Tidak
Nervus……………………………………………………….
Lain-lain :…………………………………………………….
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya /Tidak Nervus : …………………………
Radang Ya /Tidak
Nyeri Ya /Tidak
e. Mulut
Bibir kering Ya /Tidak Trismus Ya /Tidak
Gigi kotor Ya /Tidak Stomatitis Ya /Tidak
Lidah kotor Ya /Tidak Tremor Ya /Tidak
Gusi berdarah Ya /Tidak Lain-lain : ..............................................................
Nervus : .....................................................
f. Tenggorokan
Nyeri telan Ya /Tidak Tonsil kemerahan Ya /Tidak
Lain-lain : .............................................................
Nervus : ......................................................

Format KDP Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 2

 g. Leher
Pembesaran vena jugularis Ada/Tidak
Kaku kuduk Ada/Tidak
Lain-lain : .................................................................................................

4. Thorak
Gerak nafas : retraksi otot dada Ada/Tidak
Vokal fremitus Ada/Tidak
a. Payudara
Genecomasty Ada/Tidak ASI keluar/tidak
Puting menonjol/masuk Peradangan Ada/Tidak
Lain-lain : ..............................................................

Paru-paru :
Kanan Kiri

Ronchi

Wheezing

Lain-lain : ......................................
b. Jantung
Bunyi jantung 1 Ada/Tidak Suara tambahan Ada/Tidak
Bunyi Jantung 2 Ada/Tidak Ictus cordis Ada/Tidak lokasi :
Lain-lain : ............................................

5. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : □ Buncit □ Tegang □
Normal
Ascites Ada/Tidak
Lain-lain : ............................................
Auskultasi
Peristalik usus : ........ x/mnt
DJJ (Obstetri) : ........ x/mnt
Perkusi
........................................
Palpasi
Massa Ada/Tidak Nyeri tekan Ya/Tidak
Distensi kandung kencing Ada/Tidak Pembesaran hepar Ada/Tidak
Fecalit Ada/Tidak
Obstetri : Tinggi FU : ...........cm Bagian terendah □kepala □bokong (obstetri)
Lain-lain : .........................................................................

6. Genetalia
Tanda-tanda radang Ada/Tidak Diuraikan : .......................................................................
Ulkus Ada/tidak Diuraikan : .......................................................................

Format KDP Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 3

 7. Anus
Ulkus Ada/tidak Diuraikan : ................................................................................
Perdarahan Ada/tidak Diuraikan : ................................................................................
Melena Ada/tidak Diuraikan : .................................................................................
Lain-lain : ......................................................................

8. Ekstremitas
Superior Inferior
dextra sinistra dextra Sinistra
Lumpuh
Atropi
Varises
Gangguan gerak
Oedema

9. Neurologi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Kaku kuduk Kejang Panas
Muntah Pusing Lain-lain :

Reflek Fisiologis Reflek Patologis : (Uraikan)

Bicep ( ) Bicep ( )
Tricep ( ) Tricep ( )

Patella ( ) Patella ( )

Nervus : ........................................................................

10. Integumen
Turgor : □Normal □Menurun Kebersihan : □Bersih □Kotor
Kehangatan : □Hangat □Panas □Dingin Kelainan kulit : □Dikubitus
Lain-lain : ...................................................................................

C. POLA – POLA FUNGSI KESEHATAN

No Aktivitas Di Rumah Di RS
Porsi
Jenis
1 Pola nutrisi
Frekuensi
Cara Pemberian
Porsi
2 Pola Minum Jenis
Frekuensi

Format KDP Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 4

 Cara Pemberian
BAB
Warna
Frekuensi
BAK
3 Pola Eliminasi Warna
Jumlah
Frekuensi
Kesulitan BAB atau BAK

Pola Istirahat Lama tidur ...................... Jam / hr ...................... Jam / hr

4
tidur Masalah tidur
Mandi ....................... X/hr ....................... X/hr
Pola Personal
5 Gosok gigi ....................... X/hr ....................... X/hr
Higyene
Berpakaian
Bekerja
Olah raga
Pola Rekreasi Ya / Tdk ................. Ya / Tdk .................
6
kebiasaan Merokok Ya / Tdk ................. Ya / Tdk .................
Minuman keras Ya / Tdk ................. Ya / Tdk .................
Dll ............................... ...............................

G. DATA PENUNJANG

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

H. PENATALAKSANAAN / TERAPI
No. Jenis Terapi Dosis

Format KDP Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 5

 Probolinggo, ........................ 20.....
Mahasiswa,

----------------------------------------

Format KDP Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 6