ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM

Dosen pengampu: Desi Arimadiyanti

Di susun oleh :

Kelompok 8

1. Delima Romadona (142012018007)

2. M Valid Aziz Aptaduri (1420120180)
3. Putri Maysaroh (142012018030)
4. Wanda Amalia D (142012018044)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2019
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM

A. Pengkajian
B. Tanggal:

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny.V
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Sumber Biaya : BPJS
Alamat : Poncowati
Tanggal Masuk RS/RB : 15 november 2019
Kelas Rawat Inap : kelas 3
Tanggal Pengkajian : 15 november 2019
No. register : 66879
Diagnosa Medik : G0 P1 A0

b. Identitas Penanggung Jawab:

Nama : Tn.F
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Poncowati
Hubungan dengan Klien : Suami pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang:

1) Keluhan Utama : nyeri

P : nyeri pada luka episiotomy
Q : nyeri hilang timbul
R : daerah perut sampai kekepala
S : 5-6 sedang
 T : 1 jam

2) Keluhan Penyerta : kepala dan perut sakit

b. Riwayat Kesehatan Dahulu:

Klien mangatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat obatan,klien tidak ada
riwayat kecelakaan, sebelumnya klien belum pernah dirawat di RS, klien tidak
memiliki penyakit berat atau kronis, klien tidak mempunyai riwayat oprasi, klien
mengatakan baru pertama kali melahirkan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Klien mengatakan didalam keluarga nya tidak ada yang mempunyai riwayat
keturunan seperti DM, Hipertensi, Atsma dan lain lain klien mengatakan didalam
keluarga nya tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TB, dan Hepatitis

3. RIWAYAT OBSTETRI

A. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche : Klien mengalami haid pertama kali pada umur 14 tahun
b. Siklus : siklus haid klien selama 26 hari
c. Banyaknya : klien mengenakan pembalut 7 kali dalam sehari( pemakaian
pembalut/hr)
d. Keteraturan : klien haid sebulan sekali
e. Lamanya : lama klien haid 6 hari
f. HPHT :
g. Keluhan yang menyertai : sakit bagian pinggang

C. RIWAYAT PERKAWINAN
Klien mengatakan sudah menikah hanya sekali, klien menikah pertama kali di usia 23
tahun dan usia sang suaminya 26 tahun, klien mengatakan lama pernikahan mereka
sudah 2 tahun

D.RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:

Klien mengatakan melaksanakan program keluarga berencana dan menggunakan KB
jenis suntik yang 3 bulan dengan jangka waktu pemakaian selama 3 tahun

- Melaksanakan keluarga berencana : ( √ ) Ya ( ) Tidak

- Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) MOP ( Medis Operatif Pria) ( ) MOW ( Medis Operatif Wanita)
( ) IUD
( √ ) Pil ( ) Suntik ( ) Inflant ( ) Lain – lain ...
- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
 - Masalah yang terjadi : -
- Rencana kontrasepsi yang akan digunakan : KB Pil Alasan : Karena sudah nyaman
menggunakan KB Pil

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

G0 P1 A0

A Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

n Umu
a r Pen Jenis
Peny Jen Peny Lase Infe Perdar B P Keadaan
k keha olon Kela
ulit is ulit rasi ksi ahan B J fisik
k mila g min
e n
1 9 Tida No Bid Tida - - - pere 2. 4 normal
bula k ada rm an k mpu 70 8
n al ada an 0g c
r m

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. Pemeriksaan Kehamilan
a. Trimester I : 2x 1 bulan Tempat Pemeriksaan : RS
b. Trimester II : 5 x 1 bulan
c. Trimester III: 3 x 1 bulan

2. Riwayat Imunisasi:
TT pada usia kehamilan : Klien mengatakan tidak melakukan imunisasi TT

3. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan: Klien mengatakan menggunakan obat

dari bidan selama kehamilan ini

4. Keluhan selama kehamilan : Klien mengatakan tidak ada keluhan

F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

- Tanggal persalinan : 16 November 2019 jam 17.50 wib
- Tipe persalinan : Sang ibu melahirkan secara spontan dengan dampingan
keluarga
- Bila rujukan : jelaskan dengan narasi
- Lama persalinan : Kala I : 2 Jam, penyulit tidak ada
 Kala II : 30 Menit, penyulit tidak ada
Kala III : 35 Menit, penyulit tidak ada

Jumlah : 3 Jam 5 Menit

- Jumlah perdarahan : ± 100ml

- Jenis kelamin bayi : perempuan BB 2700 gr PB 47 cm
- APGAR score : Menit I 8 Menit V : 10

IV. RIWAYAT KEBIASAAN SEHARI – HARI

(Sebelum masuk dan Saat ini)

1. Pola nutrisi
Sebelum hamil: klien makan 3X/hari dengan porsi yang cukup, klien sangat nafsu
dalam makan jenis makanan yang disukai klien adalah nasi, sayur dan lauk tidak ada
makanan pantangan bagi klien, biasanya klien membaca doa sebelum makan
Saat di kaji: klien hanya makan 1X/hari dengan porsi yang sedikit, klien kurang nafsu
makan, klien hanya makan nasi dan lauk saja, klien tidak memakan sayur yang
diberikan, klien tetap berdoa sebelum makan.

2. Pola eliminasi
BAK
Sebelum hamil : klien BAK 5-6 x/hari warna kuning, berbau khas urine
Saat dikaji : klien BAK 5 kali 300cc/24 jam warna jernih, bau khas urine

BAB
Selama hamil : klien BAB 1x/hari warna
Saat di kaji : klien BAB 1x/hari,warna kekuningan

3. Pola personal higiene

a. Penampilan secara umum ( Pakaian, kuku, bau dll)
Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya, pasien bisa mandi 2x/hari, Oral hygiene 2x/hari,
cuci rambut 1x/hari
Saat di kaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu keluarga saat
mengganti pakaiannya, klien belum mandi setelah proses persalinan, belum
melakukan oral hygiene dan mencuci rambut
 4. Pola istirahat dan tidur
Selama hamil : Pasien istirahat/ tidur 6-8 jam/hari, pasien biasanya tidur siang
kebiasaan pasien sebelum tidur/pengantar tidur biasanya membaca doa
Saat dikaji : Pasien istirahat/ tidur 4 jam/hari dan tidak bisa tidur siang, pasien
mengeluhkan kepala dan perutnya sakit

5. Pola aktivitas dan latihan

Selama hamil : pasien melakukan aktivitas sebagiai ibu rumah tangga secara
mandiri dari pagi bahkan hingga malam ,kadang pasien melakukan olahraga lari-lari
kecil didepan rumah,di waktu luangnya pasien melakukan kegiatan menonton TV
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, tidak dapat bekerja dan
hanya berbaring di tempat tidur pasien mengeluhkan kepala dan perutnya sakit

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pasien mengatakan tidak merokok, tidak minum-minuman keras dan tidak
ketergantungan obat

V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya : Bahagia dan senang
b. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi .: Bahagia
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Siap, karena merupakan bayi pertama
d. Rencana perawatan bayi : sendiri
e. Self care :
- Perawatan Payudara : Pasien mengatakan tidak mengerjakan perawatan
payudara karna kurang nya pengetahuan perawatan payudara
- Perineal care : Pasien mengatakan tidak mengerjakan
perawatan karna kurang nya pengetahuan perawatan vulvla
hygiene
- Nutrisi : Pasien mengatakan mengkonsumsi makanan
bergizi yang di anjurkan oleh bidan saat periksa kehamilan
- senam nifas : Pasien mengatakan tidak mengerjakan senam
nifas masih merasa takut untuk bergerak dan masih nyeri pasca
melahirkan
- KB : Pasien mengatakan menggunakan KB suntik
yang berjangka selama 3 tahun.
 - Menyusui : Pasien mengatakan tidak menyusui bayinya
karena ASI belum keluar

f. Perawatan bayi :
-Memandikan : pasien mengatakan belum memandikan bayinya karena
masih takut untuk beraktivitas ringan
-Perawatan tali pusat : pasien mengatakan tidak melakukan perawatan tali
pusat,masih takut karena ini kali pertamanya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. BB sebelum Hamil : 50 kg
4. BB Hamil : 60 kg
5. BB Sekarang : 55 kg
6. TB : 158 cm
7. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 120/80mm/Hg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 37 ˚c
- Respirasi : 18X/menit

b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
-Rambut :
berwarna hitam, ada kerontokan
-Kulit kepala
berwarna putih, kotor, tidak lesi dan peradangan

2. Muka
- Pigmentasi : tidak ada
- Acne : tidak ada
- Odema : tidak ada

3. Mata
- Kelopak mata : Normal
- Konjungtiva : Ananemis
- Kornea : Normal
- Sklera : Anikterik

4. Hidung
Bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

5. Mulut
 - Keadaan mulut :
Gigi : Tidak ada caries
Stomatitis : Tidak
Bau Mulut : berbau
- Lidah : bersih
- Kesulitan menelan : Tidak

6. Leher
Tidak ada Pembesaran kelenjar tyroid

7. Daerah Dada
- Jantung dan Paru-paru : Simetris
- Mammae
Warna putih kehitaman, ada perubahan warna kulit pada mammae karena proses
menyusui, tidak ada pembengkakan pada mammae, tidak ada nyeri tekan saat di
palpasi,Warna areolla mammae kecoklatan,Papilla mammae menonjol,
Colostrum : belum keluar sejak ibu bersalin
Kebersihan areola & Putting susu : bersih

8. Abdomen

- Striae : garis putih pada bagian perut

- Linea Nigra : garis hitam pada perut
- Bising Usus : bising usus normal 8x/menit
- Kondisi Vesika Urinaria : normal

Obstetri
-TFU : tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi : sedang
- Konsistensi uterus : kuat
- Posisi uterus : Lateral
- Jika dilakukan SC, Luka post operasi : …………
( keadaan, jahitan, panjang, bila perlu dlm gambar)
- Diastasis rectus abdominis : ...………(panjang dan lebar dalam ukuran jari)

9. Genitalia
- Labia Mayora dan Minora : cukup kotor
- Kebersihan Vagina : kotor
- Perineum : Episiotomi
jenis …..
Jika terdapat jahitan perineum: Redness
- Lochea:
Warna : merah segar Bau : Amis Jenis : Lochea rubra
- Pemakaian Pembalut/ Softex: Jumlah belum mengganti pembalut setelah proses
persalianan
 10. Ekstremitas

- Ambulasi : ( √ ) ya, berapa jam Post partum ( ) tidak, jelaskan ………

- Homan’s sign : negatif
- Reflek Patela : positif
- Oedema / Tidak : tidak terjadi odema
- Varises : tidak ada varises

11. Anus:
- Pembesaran hemorroid : Tidak ada pembesaran hemoroid
- Kebersihan : Cukup kotor

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Hasil Normal

Hemoglobin 13,0 12-16 g%

Leokosit 20.0000 5-10 rb

Eritrosit 4,29 jt 4-6 jt

Trombosit 258.000 150.0000-463.000

Hematokrit 37,5% 37-48 %

Golongan darah A/RH(+)pos

HBSAG Non reaktif Negative

VIII. PENGOBATAN /TERAPI (saat pengkajian)

1. infuse Rl 20 tpm.
2. Asam mefenamat
3.
4. oral :
- cetradocil
- inbion
-
IX. DATA FOKUS
Data subyektif:
- Klien mengatakan nyeri pada luka episiotomi
- Klien mengatakan belum mandi selama proses persalinan
- Klien mengatakan hanya tiduran saja di tempat tidur
- Klien mengatakan belum menggti pembalut
- Klien mengatakan malu dengan keadaanan dirinya karena semua kebutuhannya
dipenuhi oleh orang lain
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena kepala dan perutnya sakit
- Klien mengatakan tidurnya hanya 4 jam

Data objektif:
- Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga
- klien tampak kusam
- Vulva kotor
- Luka tampak kemerahan Hetting D/L = 6/8
- Gigi kotor
- Klien hanya terbaring di tempat tidur saja
- Rambut klien kotor
- Mata klien tampak sayu

X. RESUME KEPERAWATAN
Ny. V datang kerumah sakit 15 November 2019 pukul 20.00 WIB dalam keadaan ,
klien mengeluhkan nyeri pada perut yang menjalar kepinggang bagian bawah, dan di
lakukannya pegkajian pada 16 Desember 2019 Ny. V dengan partus normal

XI. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS/DO
1. DS:-Klien Nyeri Luka episiotomi
mengatakan
nyeri pada luka
episiotomi
-Klien
mengatkan
nyeri hilang
timbul
DO: -Luka
tampak
kemerahan
- TD: 120/80
mmHg,
-S : 37 0C
-N : 80 x/ mt
 -R : 18 x/ mt
-Hetting D/L :
6/8
2. DS : - klien Defisit keperawatan Ketidaknyamanan fisik
mengatakan diri
belum mandi
selama proses
persalinan
DO : -Klien
tampak kusam,
- Gigi kotor
-Rambut klien
kotor

3. DS: - klien Hambatan mobilitas Intoleransi aktivitas

mengatakan fisik
hanya tiduran
saja di tempat
tidur
DO: - klien
hanya terbaring
di tempat tidur
saja

4. DS: - klien Resiko infeksi Trauma jaringan

mengatakan
belum
mengganti
pembalut
DO: -Vulva
kotor
5. DS: - klien Harga diri Penurunan citra tubuh
mengatakan
malu dengan
keadaanan
dirinya karena
semua
kebutuhannya
dipenuhi oleh
orang lain
DO: - Aktivitas
dibantu oleh
perawat dan
keluarga
6. DS: - Klien Gangguan pola tidur Respon psikologis
mengatakan
tidak bisa tidur
karena kepala
dan perutnya
sakit
 - klien
mengatakan
tidurnya hanya
4 jam
DO: - mata
klien tampak
sayu

B. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri b/d luka episiotomy
- Defisit keperawatan diri b/d ketidaknymanan fisik
- hambatan mobilitas fisik b/d intoleransi aktivitas
- Resiko infeksi b/d trauma jaringan
- Harga diri rendah b/d penurunan citra tubuh
- Gangguan pola tidur b/d respon psikologis

C. Rencana Keperawatan

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d luka episiotomy

2. Resiko infeksi b.d trauma jaringan akibat kelahiran anak
3. Defisit keperawatan diri b.d ketidaknyamanan fisik

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI/TGL Dx. Kep TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri -Mampu -Lakukan -Mengetahui
17/11/2019 berhubun mengontrol pengkajian tingkat nyeri
gan nyeri nyeri secara yang
dengan -Melapor komprehensif dirasakan
luka kan bahwa klien
episiotom nyeri
y berkurang -Kontrol -Membantu
-Menyata lingkungan membuat
kan rasa yang dapat nyaman,
nyaman mempengaruhi tenang dan
setelah nyeri nyeri seperti
berkurang suhu,
pencahayaan
dan kebisingan

-Penggunaan -Mengurangi
teknik ketegangan
relaksasi, otot dan
 seperti latihan emosional,me
nafas dalam ningkatkan
imajinasi rasa kendali
terbimbing dan dapat
atau musik memperbaiki
Nyeri kemampuan
koping

-Beri tindakan -Memper

kenyamanan baiki
tambahan sirkulasi,men
misalnya gurangi
menggosok ketegangan
punggung dan otot dan
pemasangan ansietas yang
kompres panas berkaitan
atau dingin dengan nyeri

-Mengubah -Dapat
posisi sesuai
meredakan
indikasi, nyeri dan
misalnya semi meningkatka
fowler atau
n sirkulasi.
sims lateral Posisi
semifowler
mengurangi
ketegangan
otot abdomen
dan
punggung
artritis, posisi
sims lateral
mengurangi
tekanan
dorsal
2. 17/11/2019 Resiko -Menunjuk - Kaji tanda- -Membantu
infeksi an tanda infeksi mengidentifi
berhubun kemampuan kasi
gan untuk intervensi
dengan mencegah selanjutnya
trauma timulnya
jaringan infeksi
-Lakukan -Membersih
perawatan kan
perineum perineum,me
ningkatkan
kenyamanan,
dan
mengurangi
resiko infeksi
 -Mengganti -Meningkat
pembalut kan
perineum, kenyamanan
bantu klien ke dan hygiene
posisinya

-Memasang -Mengurangi
pembalut resiko infeksi
perineum yang dan
baru dari depan pemindahan
ke belakang, organisme,m
jangan encegah
menyentuh pembalut
bagian dalam bergeser
pembalut
3. 17/11/2019 Defisit -Mampu -Tentukan -Pengkajian
keperawa untuk kemampuan fungsional
tan diri melakukan saat ini dan yang
behubung aktivitas hambatan komprehensif
an perawatan untuk mencakup
dengan fisik dan berpartisipasi prforma
ketidakny pribadi dalam mandiri AKS
amanan secara perawatan diri dasar,aktivita
fisik mandiri s
dengan atau sosial,kemam
tanpa alat puan
bantu sensori,kogni
-mampu si dan untuk
untuk berjalan
mengenkan
pakaian dan -Dorong -Melakukan
berhias perawatan diri untuk diri
secara bekerja dalam sendiri
mandiri kemampuan meningkatka
-Mampu ssat ini, jangan n perasaan
untuk paksa tapi harga diri
merawat dorong klien
mulut dan mencapai
gigi secara kemampuan
mandiri melebihi saat
ini

-Beri dan -Kesopanan

tingkatkan dapan
privasi, menimbulkan
termasuk keengganan
selama mandi untuk
siram atau berpartisipasi
pancur dalam
 perawatan
atau
melakukan
aktivitas jika
ada orang
lain

-Gunakan -Meningkat
peralatan kan
khusus kemampuan
kebutuhan,mis untuk
alnya kursi bergerak dan
transfer di bak melakukan
,batang untuk aktivitas
pegangan, atau dengan aman
tempat duduk
toilet yang
dapat
ditinggikan
-Membantu
-Cuci rambut mempertahan
dan buat gaya kan
rambut,sesuai penampilan.
kebutuhan. mencuci
Berikan atau rambut dapat
bantu dengan dibutuhkan
perawatan lebih sering
tangan dan atau jarang
kuku dibandingkan
jadwal mandi

-Penggunaan
-Dapatkan velcro
pakaian dengan ketimbang
resleting kancing atau
modifikasi tali sepatu
sesuai indikasi dapat
mempermuda
h proses
berpakaian,m
elepas
pakaian

-Mengurangi
-Dorong dan resiko
bantu dengan penyakit gusi
perawatan dan
mulut dan gigi kelihangan
rutin harian gigi dan
meningkatka
n kesehatan
mulut