Bengkulu, 3 Januari 2020

Nomor : Kepada,
Perihal : Format Laporan Bulanan Yth. Bidan Praktek Mandiri
Lampiran : 3 (tiga) lembar Wilayah Kerja Puskesmas Penurunan
di
Tempat
Dengan hormat,

Dalam rangka untuk tertib administrasi pencatatan dan pelaporan data Program Kesehatan Ibu dan
Keluarga Berencana di UPTD Puskesmas Penurunan yang berada di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Bengkulu, maka dengan ini dimohon kepada saudara untuk dapat menyampaikan laporan ke Puskesmas
Penurunan paling lambat tanggal 25 setiap bulannya. Format laporan terlampir.

Demikianlah surat ini disampaikan untuk dapat ditanggapi dan ditindaklanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Penurunan
Kota Bengkulu

drg. Dineke K. Anggraini

NIP.19781019 200804 2 001
 LAPORAN ANTENATAL CARE (ANC)
BPM BIDAN............................

Bulan :
Tahun : 2020
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
NO Nama KET
Nama Ibu/ No. HP/ Usia Hasil Pemeriksaan
Suami/ Alamat No BPJS Hpht TP GPA
Umur/ NIK WA Kehamilan (TD, BB, Lila, Hasil Lab)
Umur

Bidan........................................
 LAPORAN PERSALINAN
BPM BIDAN............................

Bulan :
Tahun : 2020

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF DIRUJUK

NO Berat badan/
Tanggal Jenis Lahir Tempat
Nama Panjang
Nama Ibu/ No. HP/ NO Persalinan Hidup/ Alasan
Suami/ Alamat JK Badan/ Persalinan Tujuan
Umur/NIK WA BPJS / Jam/ Lahir dirujuk
Umur Lingkar (N/SC) Rujukan
Tempat Mati
Kepala

Bidan........................................
 LAPORAN PESERTA KB
BPM BIDAN............................

Bulan :
Tahun : 2020

Status KET Jadwal

N Nama Ibu / Nama Suami/ Jumlah Jenis Kunjungan
Alamat No HP (TD/
O Umur Umur Anak Kontrasepsi Umum No BPJS Ulang
BB)

Bidan........................................