Anda di halaman 1dari 1

RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN / F / YANMED / 01 / 2018

No. RM :
MEDICAL CHECK UP Nama :
PEMERIKSAAN MATA
Tgl. Lahir : L/P

ANAMNESIS

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Riwayat penyakit keluarga :

PEMERIKSAAN MATA

Mata Kanan Kiri


1. Visus
Pre Correction
Correction
Best correction
2. Segmen Anterior
Palpebra
Conjunctiva
Cornea
Camera Okuli Anterior
Iris
Pupil
Lensa
3. Ishihara
4. Alat Bantu Penglihatan
5. Keterangan lainnya

KESIMPULAN

REKOMENDASI

Pekalongan, ................................Jam : .........WIB.


Dokter Pemeriksa

________________________
Tanda tangan & nama lengkap

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM MCU

Anda mungkin juga menyukai