DIABETIK FOOT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT
00 0/0
UMUM DAERAH
TARAKAN

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

KEPERAWATAN Direktur

Muhammad Hasbi Hasyim

NIP 196006291988031005

PENGERTIAN Asuhan keperawatan pada pasien dengan Diabetik foot

ASESMEN 1. Riwayat lengkap meliputi usia, riwayat penyakit, riwayat pengobatan
KEPERAWATAN 2. Kaji adanya keluhan kaki kesemutan dan kurang rasa terutama pada
daerah ujung kaki, adanya atropi otot, mudah lelah deformitas ibu jari
kaki dan sulit mengatur keseimbangan tubuh
3. Kaji sirkulasi daerah kaki, warna kulit tipis dan mengkilap atau warna
kebiruan, kaki teraba dingin dan nadi poplitea atau tibialis posterior
sulit di raba, dapat ditemukan ulkus akibat tekanan lokal
4. Aktivitas fisik adanya kelemahan, letih, sulit bergerak dan berjaalan,
tonus otot menurun
5. Kaji psikologis melitputi kecemasan terhadap luka dan citra tubuh,
masalah yang berhubungan dengan finansial, dukungan sosial
6. Nutrisi dan cairan meliputi kaji adanya kehilangan nafsu makan, diet
DM yang diterapkan, peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat,
penurunan berat badan, kulit kering bersisik, turgor jelek
7. Kaji kondisti dan karekteristik luka
DIAGNOSIS 1. Gangguan integritas kulit/jaringan (D.00126)
KEPERAWATAN 2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
3. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan (00099)
 DIABETIK FOOT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT
00 0/0
UMUM DAERAH
TARAKAN

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

KEPERAWATAN Direktur

Muhammad Hasbi Hasyim

NIP 196006291988031005

4. Perfusi perifer tidak efektif (D.00009)

5. Hambatan berjalan (00088)
6. Ansietas (00146)

Kriteria Evaluasi/ 1. Integritas kulit dan jaringan/ penyembuhan luka

Nursing Outcome Perfusi jaringan cukup meningkat, kerusakan jaringan cukup
menurun, perdarahan menurun, suhu kulit membaik, jaringan
granulasi meningkat, drainage purulen menurun
2. Kestabilan kadar glukosa darah
kadar glukosa dalam darah membaik, pusing, lelah, rasa lapar,
gemetar, berkeringan menurun
3. Pengetahuan promosi kesehatan dan perilaku promosi kesehatan
Kesediaan pasien melaksanakan perilaku yang mendukung
kesehatan secara rutin, pasien menggunakan manajemen
pengurangan stress, pasien bersedia mengikuti diet yang dianjurkan.
4. Perfusi perifer
Kekuatan nadi perifer meningkat, penyembuhan luka meningkat,
warna kulit pucat menurun, pengisian kapiler membaik, akral dan
turgor kulit membaik, indeks ankle-brachial membaik
 DIABETIK FOOT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT
00 0/0
UMUM DAERAH
TARAKAN

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

KEPERAWATAN Direktur

Muhammad Hasbi Hasyim

NIP 196006291988031005

5. Ambulasi dan pergerakan

Berjalan dengan pelan sedikit terganggu, keseimbangan sedikit
terganggu, gerakan otot sedikit terganggum kordinasi tidak terganggu
6. Tingkat kecemasan
Perasaan glisah, wajah tegang,rasa cemas yang disampaikan secara
lisan, fatique, gangguan tidur ringan sampai dengan tidak ada

Intervensi 1. Perawatan luka

Keperawatan Monitor karakteristik luka, jelaskan tanda dan gejala infeksi,
bersihkan jaringan nekrotik, pasang balutan sesuai jenis dan kondisi
luka, ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainage,
dorong pasien diet DM, Kolaborasi pemberian antibotik
2. Manajemen hiperglikemi dan hipoglikemi
Monitor kadar glukosa darah, identifikasi situasi yang menyebabkan
hiperglikemi atau hipoglikemia, monitor tanda dan gejala hiperglikemi
dan hipoglikemia, manajemen pemberian insulin sesuai program,
manajemen pemberian D40 sesuai program, berikan karbohidrat
sederhana jika perlu, jaga kepatenan jalan nafas
 DIABETIK FOOT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT
00 0/0
UMUM DAERAH
TARAKAN

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

KEPERAWATAN Direktur

Muhammad Hasbi Hasyim

NIP 196006291988031005

3. Peningkatan koping, kepatuhan dalam manajemen penyakit dan

peningkatan sistem dukungan
Bantu pasien dalam memahami situasi penyakit, perubahan kondisi
kesehatan yang sedang dialami, bantu pasein mengidentifikasikan
tujuan jangka pendek dan panjang, berikan informasi yang berkaitan
dengan perilaku yang realistis, bantu pasien mengidentifikasi strategi
koping yang efektif, identifikasi pengetahuan keluarga dalam
memberiakan perawatan pada pasien, diskusikan dengan keluraga
untuk memberikan dukungan kepada pasein
4. Perawatan sirkulasi
Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, pengisian kapiler, edema,
warna, suhu, ankel-brachial indeks, monitor kemerahan, bengkak
dan nyeri ekstrimitas, hindari pemasangan infus, lakukan perawatan
kaki dan kuku, edukasi senam kaki, melakukan peraatan kulit yang
tepat, program diet yang memperbaiki sikulasi, kolaborasi pemberian
obat sesuai program
5. Terapi latihan: Ambulasi
Edukasi pasien penggunaan alas kaki yang tepat untuk mengurangi
cedera, seting tempat tidur rendah sesuai kebutuhan, dorong pasien
 DIABETIK FOOT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT
00 0/0
UMUM DAERAH
TARAKAN

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

KEPERAWATAN Direktur

Muhammad Hasbi Hasyim

NIP 196006291988031005

duduk di samping tempat tidur sesuai toleransi, instruksikan

ketersedian perangkat pendukung, ajarkan pasien dalam proses
pemidahan sesuai kebutuhan pasien, monitor penggunaan alat bantu
berjalan, edukasi pasien dan keluarga tehnik pemindahan pasien
yang sesuai, dorong ambulasi independen dalam batas aman.
6. Pengurangan kecemasan
Berikan dukungan emosi pada pasien dan keluarga dan dorong
harapan yang realistis, jelaskan semua prosedur yang akan
dilakukan dan sensasi yang dirasakan, beri informasi faktual
perawatan, dorong keluarga mendampingi, dorong verbalisasi
perasaan, ajarkan untuk terapi rileksasi sesuai kebutuhan pasien

Informasi dan 1. Teknik relaksasi

edukasi 2. Tanda-tanda infeksi
3. Senam kaki
4. Perawatan kaki
5. Perawatan luka
6. Edukasi regimen terapi dan monitoring gula darah yang teratur
 DIABETIK FOOT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT
00 0/0
UMUM DAERAH
TARAKAN

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

KEPERAWATAN Direktur

Muhammad Hasbi Hasyim

NIP 196006291988031005

Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan tujuan serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
Penelaah kritis Komite keperawatan
Kepustakaan 1. Black & Hawks. (2009). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen
Klinis untuk Hasil yang diharapkan. (Elsevier, Ed.) (8th ed.).
Singapore: Elsevier (Singapore) Pte Ltd.
2. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M.
(2016). Nursing Interventions Classification (NIC), Ed 6. Mocomedia:
Jakarta
3. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA International
Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020, Eleventh
Edition. Thieme Medical Publishers, Inc. New York
4. Ignatavicius & Workman. (2013). Medical-Surgical Nursing:
Patient-Centered Collaborative Care. (Elsevier, Ed.) (7th ed.). St.
Louis, Missouri: Elsevier Saunder.
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016),
Nursing Outcome Classification (NOC), Ed 5. Mocomedia : Jakarta
6. Tim pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standart Diagnosis Keperawatan
 DIABETIK FOOT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT
00 0/0
UMUM DAERAH
TARAKAN

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

KEPERAWATAN Direktur

Muhammad Hasbi Hasyim

NIP 196006291988031005

Indonesia Edisi 1, PersatuanPerawatNasional Indonesia (PPNI) :

Jakarta
7. Tim pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standart Luaran Keperawatan
Indonesia Edisi 1, Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) :
Jakarta
8. Tim pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia Edisi 1, PersatuanPerawatNasional Indonesia (PPNI) :
Jakarta