REGISTER KOHORT BAYI

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN : 20
REGISTER KOHORT BAYI
REGISTER
DUSUN / RW : DESA / KELURAHAN : KECAMATAN :

Masa Neonatal
Punya Berat Kunjungan Neonatal
No. No.
Nama Bayi Tgl. Lahir L/P Nama Ortu Alamat RT/RW Buku Lahir Saat lahir
Urut Indek (Pertama) (Kedua) (Ktiga)
KIA (Gram) s/d 5 jam 6 s/d 48 Hari ke3 Hari ke8 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
jam s/d 7 s/d 28
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 REGISTER KOHORT BAYI
KOHORT BAYI

KUNJUNGAN BAYI ImunIsasi

Kematian
Vit. A
Post Ket
6 Bulan HB 0- BCG DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Neonatal
Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des (1) POLIO (2) POLIO (3) POLIO
Campak
7 Hari POLIO 1 2 3 4
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Keterangan Definisi Operasional

10 : Diisi Klasifikasi / diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Congenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir (IMD, injeksi Vit, K1, salep mata)
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, Diisi klasifikasi / diagnosis penyakit jika sakit
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya.
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,, dll)
46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili