atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perseorangan)
Kepada Yth:
Kepala Unit Pelaksana PTSP
Kecamatan ………..
Di
……………………………………………
Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata No. 18 Tahun 2016 tentang Pendaftaran Usaha
Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan
Minuman, jenis usaha:
Restoran, jumlah kursi : buah
Rumah Makan, jumlah kursi : buah
Bar/ Rumah Minum, jumlah kursi : buah
Kafe, jumlah kursi : buah
Pusat Penjualan Makanan, jumlah stand : buah
Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pack : / bulan
(Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (Jasa Makanan dan Minuman) seperti
yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata
(Jasa Makanan dan Minuman) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.
……………….
(Jabatan)
Tembusan:
1. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Provinsi DKI Jakarta;
2. Kepala Suku Dinas Pariwisata Kotamadya/Kabupaten Kepulauan Seribu.
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT KUASA
Jakarta………………….
(....................................) ……………………………
(Jabatan)
PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………….
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi ………….………………………………
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah : ………………………………………………………………………
Atas Nama : ………………………………………………………………………
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….…………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………………
Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan untuk menjadikan maklum.
Jakarta, ………………………………….
Yang Menyatakan,
(……………………………………….)
Kanan 1.
Kiri 2.
Depan 3.
Belakang 4.
*)disesuaikan dengan lokasi
SURAT PERNYATAAN
Berdasarkan Peraturan Daerah No.6 Tahun 2015 tentang Kepariwisataan dan dalam
rangka tertib administrasi, tertib peraturan dan tertib penyelenggaraan kegiatan usaha pariwisata,
dengan ini saya menyatakan :
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Jabatan :
Nama Direktur Utama :
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
No. Telp :
Jenis Usaha : 1…………………….. 4……………………….
2…………………….. 5.………………………
3…………………….. 6……………………….
Jakarta, 2018
Saya yang Membuat Pernyataan
(…………………………………..)
Jabatan :