LSP (LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI ) – STEMBATEMA

SMK NEGERI 1 TEMANGGUNG

Jalan Kadar Maron, Kotak Pos 104, Telp/Fax. (0293) 4901639
E-mail: lspsmkn1tmg@gmail.com
Temanggung 56221

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, menyatakan bersedia mengikuti rangkaian Pelatihan Asesor
Kompetensi dan Uji Kompetensi Calon Asesor yang diselenggarakan oleh LSP SMK N 4 Kendal.

1. Nama ( sesuai E-KTP ) : Abri Sussandha

2. No KTP : 3303101009900002
3. Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 10 September 1990
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat Rumah : Desa Karangtalun RT 04/ RW 03
Kec. Bobotsari, Kab. Purbalingga
Jawa Tengah 53353
6. No Telp/HP : 082227371353
7. Asal Sekolah : SMK Maarif Karangreja
8. Alamat Sekolah : Jl. Raya Karangreja No. 02
Desa Karangreja RT 05/ RW 03 Kec. Karangreja, Kab. Purbalingga
Jawa Tengah 53357
9. Mengajar Bidang : Mapel Kejuruan Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
10. No Telp Sekolah : 085227700808
11. Email peserta : maarifkarangreja@gmail.com

Karangreja, 10 September 2019

Abri Sussandha