RESUME

IDENTITAS
Nama : An. Y
Umur : 1 bulan 10 hari
Tempat, tanggal lahir : Karawang 13/06/2019
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 00.77.82.xx
ANAMNESIS
Anak laki-laki, 1 bulan 10 hari, berat badan 4,3 Kg, panjang badan 53 cm dengan status gizi normal
datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan semakin berat. Sesak
napas didahului oleh batuk sejak 5 hari SMRS. Batuk pertama muncul bersifat kering, kemudian menjadi
berdahak berwarna putih dan kental.
Keluhan disertai dengan demam yang muncul bersamaan dengan batuk. Demam dirasakan hilang
timbul, terutama pada malam hari tanpa obat penurun panas. Demam tidak disertai dengan ruam, menggigil
maupun kejang. Pasien juga mengeluhkan adanya pilek dengan lender bening dan encer.
Pasien lahir di klinik bidan dan dibantu oleh bidan secara spontan, cukup bulan dan berat badan
lahir normal. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia. Pasien hanya mendapatkan ASI.
Imunisasi tidak lengkap sesuai dengan usia. Keluarga pasien mengeluhkan adanya batuk sejak 10 hari yang
lalu, dengan Ayah memiliki kebiasaan merokok. Pasien tinggal di daerah padat penduduk dengan ventilasi
udara dan pencayahaan matahari kurang baik, serta kebersihan lingkungan sekitar rumah kurang baik.
Riwayat sosial ekonomi keluarga pasien cukup dan berobat menggunakan BPJS Kesehatan.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar terbuka dan datar
Mata : Tidak oedem pada palpebra, konjungtiva anemis -/-,
injeksi-/-, sklera ikterik -/-, bentuk pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
Hidung : Bentuk simetris, sekret +/+, mukosa hiperemis-/-,
napas cuping hidung +/+
Leher :Tidak ada pembengkakan dan tidak teraba pembesaran KGB maupun
tiroid
Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas asimetris saat statis dan dinamis,
dada kanan tampak tertinggal, retraksi dada (+), iktus kordis tidak
tampak
Palpasi : Gerakan napas asimetris, dada kanan tertinggal, iktus
kordis teraba pada telapak pemeriksa
Perkusi : Sonor-pekak pada kedua hemithoraks paru
Auskultasi :
Paru : Suara napas bronkial +/+ lemah, Rhonki +/+,
Wheezing -/-
Jantung : Bunyi jantung I & II regular, Murmur -, Gallop -
Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut tampak datar, umbilikus normal
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 2-3 x/menit
Ekstremitas : Simetris, akral teraba hangat pada keempat
ekstremitas, tidak tampak sianosis perifer, tidak
terdapat edema, capillary refill time pada keempat
ekstremitas < 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Trombosit 607x103/uL, Neutrofil 41%, Limfosit
40%, Monosit 18%.

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING

 Bronkopneumonia - Bronkiolitis
 Status gizi normal
 Imunisasi lengkap
TATALAKSANA
Non-medikamentosa
 Rawat inap dan bed rest
 Oksigen 2L/menit
 ASI setiap 2 jam
Medikamentosa
 Ampisilin 4x 2cc IV (Sediaan: 1gr/10cc)
Dosis Ampisilin: 25-50 mg/KgBB/kali, 4 dosis
50 mg x 4,3 kg = 215 mg/kali
 Paracetamol 4 x 5cc IV (Sediaan: 1 gr/100cc)
Dosis Paracetamol: 10-15mg/KgBB/kali, 4 dosis
10mg x 4,3 kg = 43 mg/kali
 IVFD 4:1
Kebutuhan cairan/hari: 100cc/kgBB/hari
100 x 4,3 = 430 cc/hari = 18 cc/jam = 0,3 cc/menit
Tetesan makro 0,3x20 = 6 tetes/menit
Tetesan mikro 6x3 = 18 tetes/menit mikro
PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam