STATUS PSIKIATRI

SMF/BAGIAN PSIKIATRI RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Pembimbing : dr. Pande Oka Sura, Sp. KJ

Nama : Arif Darmawardana (015.06.0022)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NWL

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : 31-12-1956

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Suku bangsa : Bali, Indonesia

Agama : Hindu

No. RM : 291541

II. ANAMNESA

A. Keluhan utama

- Autoanamnesis : Sering lupa

- Heteroanamnesis : Sering lupa

B. Riwayat penyakit sekarang

- Autoanamnesis

1
 Pasien datang diantar keluarga (menantunya) ke Poli Jiwa RSUD Bangli pada

hari Senin 4 November 2019. Pasien dan keluarganya diwawancarai dalam

posisi duduk dan menghadap pemeriksa. Pasien mengeluhkan bahwa dirinya

sering tidak ingat dimana letak barang-barang yang ia cari dirumah. Pasien

juga mengeluhkan sering tidak bisa tidur di malam hari dan merasa mendengar

suara-suara orang berbicara yang tidak tahu dari mana asalnya.

- Heteroanamnesis

Pasien datang diantar keluarga (menantunya) ke Poli Jiwa RSUD Bangli pada

hari Senin 4 November 2019. Pasien dan keluarganya diwawancarai dalam

posisi duduk dan menghadap pemeriksa. Keluarga mengeluhkan bahwa pasien

sering lupa sejak beberapa tahun terakhir, namun keluarga pasien tidak ingat

jelas kapan pasien mulai menjadi pelupa. Keluhan sering lupa pasien

dirasakan keluarga memberat sejak 2 minggu yang lalu, pasien mulai sering

lupa tentang aktivitas yang baru saja dilakukannya. Pasien sering lupa dimana

ia meletakkan barangnya. Selain sering lupa, keluarga pasien juga sering

menemukan pasien berbicara sendiri, dan menyanyi sendiri saat malam hari

sejak 2 minggu yang lalu.

C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatris sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medis

Pasien tidak memiliki penyakit sistemik, alergi, dan riwayat trauma.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat penyakit keluarga

2
 Tidak ada keluarga pasien yang menderita hal seperti ini.

E. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien dahulu lahir spontan dan sehat, ditolong oleh bidan. Tidak ada kelainan

ataupun cacat bawaan.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 0-3 tahun)

Saat bayi, pasien diasuh langsung oleh orang tua pasien dan mendapatkan ASI

sampai usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan saat masa kanak awal

sesuai dengan usia pasien.

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak lainnya. Pasien

diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien menyelesaikan pendidikan SD dan

mampu bergaul dengan teman sebayanya.

4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja)

Pasien sudah mengenal rasa suka dengan lawan jenis, dapat mengikuti

pendidikan sebagaimana mestinya, pasien dapat bergaul dengan teman

sebayanya.

5. Riwayat masa dewasa

a. Pendidikan : Tingkat pendidikan terakhir pasien adalah SMP

b. Pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja

c. Perkawinan : Pasien sudah menikah

d. Keagamaan : Pasien beragama Hindu

e. Pelanggaran hukum :Pasien menyangkal terdapat riwayat

pelanggaran hukum

3
 f. Situasi kehidupan sekarang: Pasien tinggal bersama dengan anak dan

menantunya

g. Riwayat sosial : Hubungan dengan keluarga, teman, dan orang

sekitar pasien baik

h. Faktor pencetus :

- Faktor keluarga : Tidak ada

- Faktor kerja atau sosial : Tidak ada

- Faktor premorbid : Tidak ada

- Faktor organik : Tidak ada

- Riwayat NAPZA : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

a. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 72 kali/menit

Laju respirasi : 22 kali/menit

Suhu aksila : 36,8o C

Nyeri : VAS 0 (0-10)

b. Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflek pupil

+/+ isokor

4
 THT : discharge -/-, deformitas -/-, kesan tenang

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

tiroid (-), deviasi trakea (-)

Thoraks :

Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

2. Status Neurologis

GCS : E4V5M6

Meningeal sign : Tidak ada

Motorik :

Tenaga : skor 5

Tonus : normal

Trofik : tidak ada

Reflek fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-)

3. Status Psikiatri

a. Deskripsi umum

1) Penampilan

Pasien berpenampilan sesuai dengan usia, kondisi fisik terlihat sehat, kulit

sawo matang, rambut rapi, cara berpakaian rapi.

2) Sikap terhadap pemerika

5
 Pasien masih mau menjawab pertanyaan dari pemeriksa, cukup kooperatif

saat wawancara, kontak mata dengan pemeriksa adekuat.

3) Karakteristik bicara

Pasien bicara dengan pelan.

4) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang. Pasien dapat menjawab

pertanyaan dengan kata-kata yang jelas. Perhatian pasien adekuat.

b. Sensorium dan kognisi

Tingkat kesadaran : compos mentis

Orientasi : Orientasi tempat, waktu, dan orang baik

Daya konsentrasi : Baik

Perhatian : Baik

Intelegensi : Sesuai dengan tingkat pendidikan

Daya ingat :

Daya ingat jangka panjang tidak terganggu

Daya ingat jangka pendek terganggu

Daya ingat segera tidak terganggu

c. Mood dan afek

Mood : eutimik

Afek : sesuai

d. Proses pikiran

Bentuk pikiran : logis dan realistis

Isi pikiran : waham (-)

Arus pikiran :

6
 - Produktifitas : pasien dapat menjawab spontan, lancar,

intonasi biasa, dengan nada yang biasa.

- Kontinuitas : relevan dan koheren

- Hendaya berbahasa : perkataan jelas

- Pembicaraan : kualitas dan kuantitas cukup

e. Gangguan persepsi

Halusinasi : halusinasi auditori (+)

Ilusi : tidak ditemukan

f. Dorongan insting

Insomnia : (+)

Hipobulia : (-)

g. Daya nilai

Uji daya nilai : Baik. Dapat menilai perbedaan benda.

Penilaian realitas : Baik

h. Tilikan

Derajat tilikan yaitu tilikan derajat V. Pasien menyadari penyakitnya dan

faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan

dalam perilaku praktis.

i. Taraf dapat dipercaya

Secara umum dapat dipercaya.

IV. RESUME

Pasien datang diantar keluarga (menantunya) ke Poli Jiwa RSUD Bangli pada

hari Senin 4 November 2019. Pasien dan keluarganya diwawancarai dalam posisi

duduk dan menghadap pemeriksa. Keluarga mengeluhkan bahwa pasien sering lupa

7
 sejak beberapa tahun terakhir, namun keluarga pasien tidak ingat jelas kapan pasien

mulai menjadi pelupa. Keluhan sering lupa pasien dirasakan keluarga memberat sejak

2 minggu yang lalu, pasien mulai sering lupa tentang aktivitas yang baru saja

dilakukannya. Pasien sering lupa dimana ia meletakkan barangnya. Selain sering lupa,

keluarga pasien juga sering menemukan pasien berbicara sendiri, dan menyanyi

sendiri saat malam hari sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur

malam hari.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan status neurologis dalam

batas normal. Dari status psikiatri didapatkan kesan umum pasien tampak

berpenampilan sesuai dengan usianya. Secara umum, penampilan pasien

menunjukkan pasien dapat merawat diri dengan baik, kontak verbal dan visual baik,

kesadaran jernih, orientasi baik, daya ingat jangka panjang dan segera masih baik,

daya ingat jangka pendek terganggu, intelegensi sesuai tingkat pendidikan,

konsentrasi dan perhatian baik, mood normal sesuai dengan afek, bentuk pikir logis

dan realistis, waham tidak ditemukan, arus pikir meliputi produktivitas bicara (pasien

dapat menjawab spontan, lancar, intonasi dan nada biasa saat diajukan pertanyaan),

kontinuitas bicara relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa, kualitas dan

kuantitas bicara cukup, halusinasi auditori (+), insomnia (+), hipobulia (-), psikomotor

tenang saat pemeriksaan, dan tilikan derajat V.

V. DIAGNOSIS BANDING

F00.0 Demensia pada Penyakit Alzheimer onset dini

F05 Delirium

VI. DIAGNOSIS KERJA

F00.0 Demensia pada Penyakit Alzheimer onset dini

8
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F00.0 Demensia pada Penyakit Alzheimer onset dini

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF Scale 60-51

VIII. TERAPI

A. Umum

- Perhatikan higiene pribadi pasien

- Awasi kemungkinan adanya perilaku membahayakan diri sendiri dan orang

lain

B. Farmakologi

- Asetilkolin esterase inhibitor : Donepezil HCL 1x5 mg

- Nootropic agent : Piracetam 2x400 mg

- Antipsikotik : Haloperidol 1x0,5 mg malam hari

C. Nonfarmakologi

- Psikoterapi suportif individu

- Edukasi keluarga

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam