Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 111515011019P000627

111515011019P000627
FKTP : Pejawaran (11151501)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANJARNEGARA(0144)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD HJ. ANNA LASMANAH BNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MU' MAINAH Umur : 27 Tahun : 01-Aug-1992

No. Kartu BPJS : 0001017915276 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Threatened abortion (O20.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 30 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Oct-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 13:00, 09:00 - 13:00

dr. Ica Trianjani S
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MU' MAINAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)