PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES SURAKARTA SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No
Aspek yang Dinilai Bobot x
. 1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 3
c. Tidak terdapat kesalahan penulisan 4
d. Teknik penulisan sesuai pedoman 5
2. Menjelaskan :
a. Pengertian 6
b. Tanda dan Gejala 6
c. Penyebab 6
d. Patofisiologi dan pathway 9
e. Komplikasi 8
f. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan) 7
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 6
b. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang
8
muncul
c. Tujuan dan kriteria hasil (NOC) 6
d. Intervensi keperawatan (NIC) 6
e. Evaluasi 5
4. Kepustakaan
a. Jumlah literatur minimal 5 4
b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 4
c. Literatur mutakhir 5
Total 100

Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik Nilai 2 : cukup
Nilai 3 : baik Nilai 1 : kurang

Surakarta, _______________________
Penilai
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4

= _______________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES SURAKARTA SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
Nama : _____________________ Kasus : ______________________
RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________
Nilai Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 Nilai
1. Pengkajian
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif 4
b. Kemampuan menggali masalah klien 4
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan DO) 4
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 3
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan 7
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 buah 3
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa keperawatan 5
3. Perencanaan Tindakan Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan kriteria hasil (SMART) 5
b. Ketepatan memprioritaskan tindakan keperawatan 5
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan minimal
5
ONEC
d. Rencana tindakan terdiri atas mandiri dan kolaborasi 4
e. Rencana tindakan dapat mengatasi masalah 5
f. Penulisan rencana keperawatan dengan kalimat pasif 3
4. Implementasi/ Pelaksanaan Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan 5
b. Penulisan pelaksanaan keperawatan dengan kalimat aktif 3
c. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan 5
d. Mendokumentasikan respon klien pada pelaksanaan
4
tindakan
e. Kemampuan kolaborasi 3
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan (SOAP) 5
b. Keberhasilan mengatasi masalah keperawatan 5
c. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim kesehatan
3
lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik Nilai 2 : cukup
Nilai 3 : baik Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, _______________________

Penilai
=
_______________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI/SEMINAR

PRAKTIK PROFESI NERS

Topik : _____________________________________________________
Kelompok : _____________________________________________________

MAKALAH
Nilai Bobot
No Komponen Bobot
1 2 3 4 x nilai
1 Materi
a. Kesesuaian dengan topik 20
b. Ketajaman bahasan 30
c. Analisa 20
2 Penulisan
a. Tata bahasa 10
b. Penggunaan ejaan 10
c. Sistematika 10
Total 100

SEMINAR
Nilai Bobot
No Komponen Bobot x
1 2 3 4 nilai
1 Presentasi
a. Penguasaan materi 20
b. Penggunaan bahasa yang efektif 10
c. Penampilan 10
2 Media
a. Efektifitas penggunaan 10
b. Kejelasan ide yang disampaikan 5
c. Kesesuaian dengan perlengkapan, audiens 5
3 Diskusi
a. Pengendalian emosi 10
b. Kemampuan argumentasi 10
c. Kemampuan membuat kaitan 10
d. Rasional jawaban 10
Total 100

*Keterangan:
Nilai 1 : kurang Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup Nilai 4 : sangat baik
Nilai = (Nilai Makalah + Nilai Seminar) Surakarta, ________________
8

PEMBIMBING ____________
=

KELOMPOK:
1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________
4. _________________________
5. _________________________
6. _________________________
7. _________________________
8. _________________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

No Nilai Bobot
Aspek yang dinilai Bobot
. 1 2 3 4 x nilai
1. Perumusan Kasus
Kejelasan Kasus (Memenuhi prinsip 5 W) 10
Data memenuhi unsur measurable (dapat
10
diukur)
2. Clinical Pathway
Kejelasan alur skema 10
Memuat etiologi, manifestasi klinik, problem
10
keperawatan
3. Pengkajian
Data jelas dan lengkap Meliputi DS dan DO 10
4. Perumusan Diagnosa Keperawatan
Ketepatan perumusan diagnosa 10
Sesuai prioritas masalah 10
5. Perencanaan
Merumuskan rencana tindakan keperawatan
10
sesuai ONEC
6. Implementasi
Kesesuaian dengan perencanaan 10
7. Evaluasi
Memenuhi unsur SOAP 10
Total 100

Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik Nilai 2 : cukup
Nilai 3 : baik Nilai 1 : kurang

Surakarta, _______________________
Penilai
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4

= _______________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN EVALUASI KOMPREHENSIF

PRAKTIK PROFESI NERS
Nama : _____________________ Kasus : ______________________
RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

I. LAPORAN PENDAHULUAN (LP) : 5 %

Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Teknik penulisan sesuai pedoman 7
2. Pengertian, Tanda dan Gejala, Penyebab 9
3. Patofisiologi 9
4. Pathways (pohon masalah) 9
5. Penatalaksanaan (medis dan Keperawatan) 9
6. Pengkajian 10
7. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul 10
8. Perencanaan tindakan keperawatan
10
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
9. Intervensi keperawatan (NIC) 10
10. Evaluasi 10
11. Jumlah literatur mutakhir minimal 5 7
Total 100

II. DOKUMENTASI LAPORAN KASUS (RESUME): 30 %

Nilai Bobot
No. Aspek Yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4
nilai
1. Data Fokus
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan
5
komprehensif
b. Kemampuan menggali masalah klien 5
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan DO) 10
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 5
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan 10
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 buah 7
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa keperawatan 5
4. Action
a. Penulisan pelaksanaan keperawatan dengan
10
kalimat aktif
b. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan 10
c. Kemampuan kolaborasi 6
5. Respon
a. Mendokumentasikan respon klien pada
4
pelaksanaan tindakan
b. Kualitas isi perkembangan (SO) 5
 c. Keberhasilan mengatasi masalah keperawatan 5
d. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim
3
kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

III. PROSEDUR TINDAKAN : 40%

No. Aspek Yang Dinilai Nilai
Sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP): Lampirkan
Tools/ SOP dari tindakan keperawatan

IV. RESPONSI : 25 %
Nilai Bobot
No Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4
nilai
1. Responsi Tahap I (Sebelum Tindakan)
a. Memilih dengan tepat tindakan yang dilakukan 7
b. Ketepatan dalam memberikan jawaban 7
c. Argumentasi sesuai permasalahan dan konsep teori 8
2. Responsi Tahap II (Setelah Tindakan)
a. Anatomi dan fisiologi kasus 7
b. Patofisiologi kasus 8
c. Pengkajian kasus 7
d. Diagnosa kasus 8
e. Perencanaan kasus 7
f. Implementasi kasus 7
g. Evaluasi kasus 6
3. Penampilan
a. Mampu menjawab dengan baik 10
b. Mampu berargumen dengan baik 11
c. Bersikap santun, tegas dan percaya diri 5
Total 100

*Keterangan:
Nilai 1: kurang Nilai 3 : baik
Nilai 2: cukup Nilai 4 : sangat baik

REKAPITULASI NILAI EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS
No. Aspek Penilaian Bobot Bobot x Nilai
I. Laporan Pendahuluan (LP) 5%
II. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 30%
III. Prosedur Tindakan 40%
IV. Responsi 25%
Total Nilai Evaluasi 100%
Nilai = (bobot x Nilai) / 4 Surakarta, _________________
= Pembimbing,

PR
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama : _____________________ RS/Ruang : ________________

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot x
1 2 3 4 Nilai
1. Kedisiplinan
1. Kehadiran 100% dan datang tepat waktu 5
2. Melaksanakan praktik sesuai jadwal 5
3. Tidak meninggalkan praktik tanpa seijin CI/Karu 5
4. Menunjukkan surat ijin jika tidak masuk 5
2. Penampilan
1. Memakai seragam praktek rapi 5
2. Memakai atribut lengkap (putri memakai kap, tidak memakai
5
perhiasan dan berdandan mencolok)
3. Rambut tidak boleh menyentuh kerah (putra) dan putri yang
tidak memakai jilbab dan berambut panjang memakai harnet 5

4. Memakai sepatu putih dan putra wajib memakai kaos kaki 5

3. Tanggung Jawab
1. Melaksanakan askep secara komprehensif 5
2. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan rasional tepat 5
3. Memperhatikan keselamatan dan kenyamanan pasien saat
5
praktek
4. Tidak meninggalkan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
5
tanpa mendelegasikan ke perawat lain
4. Kerjasama
1. Aktif dalam kegiatan ruangan 5
2. Komunikasi secara efektif dan efisien 5
3. Meminta dampingan jika merasa tidak mampu melakukan
tindakan 5
4. Meminta arahan saat bekerja diruangan 5
5. Etika
1. Menghormati seluruh staf yang ada di ruangan/RS 5
2. Menaati peraturan yang ada diruangan 5
3. Bersikap santun, luwes dan percaya diri 5
4. Menjaga hubungan profesional dengan CI/Karu/Perawat
5
lainnya
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : Kurang

Nilai = (bobot x Nilai) / 4 Surakarta, _________________

= Pembimbing,

PR
 JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

Nama Dosen : Mata Kuliah :

Tingkat / Semester : Rumah Sakit :
Kelas : Ruang :
TANDA
HARI / KEGIATAN NAMA
NO TANGAN
TANGGAL BIMBINGAN MAHASISWA
MHSW PEMB.

Surakarta, __________________
Ka. Prodi Profesi Ners

Siti Lestari, MN
NIP : 19680507 199903 2 001
 ROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES SURAKARTA

FORMAT KONTRAK BELAJAR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : _________________ Tempat :______________________

Nama CI : __________________ Periode Waktu : ______________________

Sasaran
Rencana Metode/ Target Persetujuan
Belajar/
Kegiatan Media Waktu CI
Kompetensi

Catatan: diisi oleh mahasiswa, diketik pada kertas folio dengan posisi landscape