KLINIK MUTIARA MEDIKA

Jl. Maulana Hasanudin Kp. Ojar RT 02/01

Desa. Cilangkap Kec. Kalanganyar
Lebak – Banten

STATUS IBU HAMIL

No. ……………………………

Nama : …………………………… Nama Sumi : ……………………………

Umur : …………………………… Umur : ……………………………
Agama : …………………………… Agama : ……………………………
Penddikan : …………………………… Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjan : ……………………………
Alamat : …………………………… Alamat : ……………………………

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Anak Umur Cara Tempat
P/L BBL Penolong Keterangan
ke anak persalinan Persalinan

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G: P: HPHT : ………….......... HPL : ………………………

KU.
Muntah-muntah : Biasa/ Terus Menerus
Pusing-pusing : Biasa/ Terus Menerus
Nyeri-perut : Ada/ Tidak
Nafsu makan : Baik/ Menurun
Perdarahan : Ada/Tidak
Penyakit yang diderita : Paru/ DM/Jantung/Epilepsi/Hati/Psikosis/Ginjal/Malaria
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi/DM/KP/Jantung/Epilepsi/Gemeli/Psikosis/Cacat Bawaan
Kebiasaan : Merokok/Minuman Keras/Narkotik/Obat Penenang
Keluhan : Fluor albus (Ginjal,Berbau,Seperti susu,Busa cair)
Pasangan sexual istri : Satu/ Lebih dari satu
Pasangan sexsual suami : Satu/ Lebih dari satu
Mendiskusikan HIV/ AIDS & PMS

PEMERIKSAAN

Bentuk Tubuh : Normal/Kelainan/Abnormal Paru : Normal/Bentuk dada

Kesadaran : Baik/Ada gangguan Jantung : Nafas normal/Sesak
Mata : Normal/Kuning/Pucat Hati : Normal/Pembesaran
Leher : Besar/Tidak Suhu Badan : Normal/Demam
Payudara : Normal/Ada benjolan Genetalia luar/Dalam : Varises/Jengger/Condilo
Kemerahan/Puting masuk Bartolinitis

Tinggi Badan : ……………… cm LILA : ………………… cm

Pemeriksaan Lab.
Tgl : 1. Jenis : 1. Hasil : 1.
 KLINIK MUTIARA MEDIKA
Jl. Maulana Hasanudin Kp. Ojar RT 02/01
Desa. Cilangkap Kec. Kalanganyar
Lebak – Banten

2. 2. 2.
3. 3. 3.

TT III : …………… TT IV : …………….. TT V : ………………

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Umur Letak Therapy/Peny
Tgl BB TTD TFU Kehamilan janin
DJJ Oed Keluhan
uluhan

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA HAMIL

(INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : ……………..……………..……………..……………..

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan
serta setelah kami sepakati berdua (suami/istri), bersama ini kami meyatakan secara sukarela untuk
memeriksakan kehamilan saya pada bidan : ……………..……………..……………..

Kalanganyar, ……………...…………2019
Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan
Bidan

(…………………….) (………………..………….)