LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PUSAT PENDIDIKAN BRIMOB

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jalan Raya Watukosek, Gempol, Pasuruan, Jawa Timur 67155

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA
NO :

Pada hari ini ....., tanggal ….., bulan ….., tahun Dua Ribu Sembilan Belas. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan obat kadaluarsa, bersama ini kami telah melakukan
serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, kepada :

1. Nama :
Jabatan :

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watukosek, 2019

Yang menerima, Yang menyerahkan,

 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PUSAT PENDIDIKAN BRIMOB
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jalan Raya Watukosek, Gempol, Pasuruan, Jawa Timur 67155
Lampiran nama-nama obat kadaluarsa :

TGL NOMINAL KETERANG

NO NAMA OBAT JUMLAH SATUAN
KADALUARSA TOTAL AN
1. Kadaluarsa
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
TOTAL

Pengelola obat