Nomor : Kepada

Lampiran : Permohonan Penutupan dan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota

Pengembalian SIA Surakarta
Di Surakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan dan pengembalian Surat Izin Apotek
dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : Yusuf Sholihan, S.Farm., Apt
No. SIPA : 19940215/SIPA_33.72/2018/1051
No. KTP : 3372041502940002
Alamat : Clolo 04/29 Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
No. HP : 085725053937
Jabatan : APA

2. Apotek
Nama Apotek : Apotek Gytha Farma
Alamat : jl. Ki mangun Sarkoro no 60 Banyuagung Surakarta
No. Telp :

3. Pemilik Sarana Apotek

Nama : Sri Hartati, BsC
Alamat : Banyuagung 05/02 Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
No. Hp : 081393301136

Alasan Pengembalian Izin : Penutupan Apotek/ telah diakuisisi oleh pihak Kimia Farma

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

a. Asli dan Fotocopy SIA
b. Fotocopy SIPA
c. Asli dan Fotocopy SIP TTK
d. Fotocopy KTP APA
e. Fotocopy akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA
f. Berita acara pemusnahan resep dan barang-barang administrasi lain
g. Berita acara pemusnahan Obat Kadaluarsa
h. Berita acara penyerahan Obat Narkotika dan Psikotropika kepada pihak Kimia Farma
i. Berita acara serah terima Pengelolaan Obat kepada pihak Kimia Farma
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terimakasih

Surakarta, November 2019

Pemohon

Yusuf Sholihan, S.Farm.,Apt

Tembusan dikirim kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
2. Kepala Balai Besar POM di Semarang
3. Pemilik Sarana Apotek
4. Ketua IAI Cabang Surakarta
5. Arsip