ASUHAN KEPERAWATAN An........... Usia…........

Tahun (PRA SEKOLAH)

DENGAN GANGGUAN SISTEM ………………. AKIBAT……………………..

DI RUANG………………. DI RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI

Oleh :
DEA REGITA CAHYANI
214119068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
 Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata – rata :
Rumah Sakit : Paraf CI + Paraf Dosen
stempel

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS ANAK
Nama :
Anak Ke- :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat Lahir :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah/Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Suku/Bangsa :
Alamat :
III. KEDUDUKAN ANAK DALAM KELUARGA DAN KEDUDUKAN ANAK
SEKARANG
Lahir Lahir Jenis Keadaan Sekarang
Kehamilan Abortus
Mati Hidup Kelamin Sakit Mati Sebab Mati
I

II

III

IV

V
IV. ALASAN DIRAWAT
A. Keluhan Utam a :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit yang pernah diderita :

2. Alergi :

3. Kecelakaan :

4. Imunisasi :
 5. Tindakan yang dilakukan :

6. Lama dirawat :

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :

2. Hubungan dengan keluarga :

3. Hubungan dengan teman sebaya :

4. Hubungan dengan ayah :

5. Hubungan dengan ibu :

6. Tingkah laku anak di rumah sakit :

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Orang tua :

2. Saudara kandung :

3. Penyakit keturunan :

4. Anggota keluarga yang meninggal :

VIII. GENOGRAM
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

KEBUTUHAN DASAR

No. Jenis Kebutuhan Sebelum Masuk Setelah Masuk

RS RS

1. NUTRISI

a. Makanan yang disukai

b. Makanan yang tidak disukai

c. Makanan pantangan

d. Nafsu makan

e. Porsi makan yang

dihabiskan

f. Alat makan yang dipakai

g. Keluhan/masalah

2. MINUMAN

a. Jumlah minuman dalam

sehari (dalam ml/L)

b. Minuman kesukaan

c. Hal-hal yang menghambat

dalam pemenuhan cairan

d. Keluhan/masalah

3. POLA TIDUR

a. Tidur siang…………jam

b. Tidur malam……….jam

c. Kebiasaan tidur

d. Keluhan/masalah
4. KEBERSIHAN DIRI

a. Mandi

- Mandi…….. x/hari

- Peralatan mandi yang

dipakai

- Dibantu

oleh………./mandiri

b. Rambut

- Cuci rambut

- Pakai sampo

c. Sikat Gigi

- Berapa……. x/hari

- Memakai Odol

d. Mengganti pakaian

- Berapa kali/hari

e. Keluhan/masalah

5. ELIMINASI

a. BAB

- ………. x/hari

- Warna

- Konsistensi

- Bau

b. BAK

- ………. x/hari

- Warna BAK
 - Bau

- Keluhan/masalah

6. POLA AKTIVITAS BERMAIN

7. PSIKOLOGI PERKEMBANGAN

(KPSP)

Motorik Halus

Motorik Kasar

Sosial

Bahasa

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Pengkajian nyeri :
d. Pengkajian resiko jatuh :
e. Tanda-Tanda Vital Sign :
1. Tekanan Darah :
 2. Nadi :
3. Respirasi :
4. Suhu :
f. Pengukuran antropometri
1. TB = BB =
LLA = LP =
2. IMT

g. Head To Toe :
1. Kepala
a. Bentuk :
b. Rambut :
c. Keluhan/masalah :
2. Mata
a. Pupil :
b. Sklera :
c. Konjungtiva :
d. Ketajaman Penglihatan :
e. Reflek cahaya :
f. Pemakaian alat bantu :
g. Keluhan/masalah :
3. Hidung
a. Polip :
b. Perdarahan :
c. Penciuman :
d. Peradangan :
4. Mulut
a. Mukosa gigi :
b. Bau :
c. Peradangan :
 d. Kebersihan :
e. Fungsi pengecapan :
f. Kemampuan menelan :
g. Keluhan/masalah :
5. Gigi
a. Jumlah :
b. Gigi berlubang :
c. Caries :
d. Kaluhan/masalah :
6. Tonsil
a. Peradangan :
b. Lidah :
c. Bibir :
d. Keluhan/masalah :
7. Telinga
a. Serumen :
b. Cairan :
c. Peradangan :
d. Keluhan/masalah :
8. Leher
a. Kelenjar getah bening :
b. Kelenjar tiroid :
c. Vena jugularis :
d. Keluhan/masalah :
9. Jantung
a. Bunyi jantung :
b. Irama jantung :
c. Nyeri dada :
d. Keluhan/masalah :
10. Paru-Paru
a. Bentuk paru :
b. Suara paru :
c. Irama pernafasan :
d. Kembangkan :
 e. Keluhan/masalah :
11. Abdomen
a. Inspeksi :
b. Auskultasi :
c. Perkusi :
d. Palpasi :
12. Genetalia

13. Kulit

14. Ekstremitas
a. Atas

1) Bentuk kekuatan :

2) Rentang Gerak :

3) Refleks :

4) Keluhan/masalah :

b. Bawah

1) Bentuk kekuatan :

2) Rentang Gerak :

3) Refleks :

4) Keluhan/masalah :

15. Kepandaian Anak Sekarang :

 16. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
 Terapi dan Obat-Obatan
a. Obat – obatan
Waktu Tujuan
No. Cara
Nama Obat Dosis Pemberian dan
Tgl/bln/thn Pemberian
Rasional

b. Cairan

No Nama Cairan Jumlah Cara Pemberian Tujuan Pemberian dan

Kebutuhan Rasional
 17. Terapi dan Obat-Obatan
a. Obat – obatan
No. Tujuan Pemberian dan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu
Tgl/bln/thn Rasional
 No. Tujuan Pemberian dan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu
Tgl/bln/thn Rasional
 b. Cairan

No Nama Cairan Jumlah Kebutuhan Cara Pemberian Tujuan Pemberian

dan Rasional
 A. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No Data menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

2. Diagnosa Keperawatan
 3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

 4. Implementasi dan Evaluasi

No Dx Keperawatan Wkt/Tgl Implementasi Evaluasi Jam TTD

No Dx Keperawatan Wkt/Tgl Implementasi Evaluasi Jam TTD
 5. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Wkt/Tgl Catatan Perkembangan TTD