PENDAHULUAN

Program Beasiswa Batch 1 IDCloudHost adalah program yang dibiayai oleh pihak PT
Cloud Hosting Indonesia (Tentang Perusahaan PT Cloud Hosting Indonesia) bekerjasama
dengan Telkom University untuk pembiayaan studi lanjut pada program S1 di perguruan
tinggi Telkom University.
Beasiswa ini dikhususkan untuk keluarga yang kurang mampu untuk melanjutkan kuliah
namun memiliki cita-cita yang tinggi, bertujuan untuk mendukung ketersedian pemuda/i
Indonesia yang mempunyai jiwa kepemimpinan yang tinggi dan mempunyai visi misi untuk
bangsa Indonesia yang kuat sebagai pemimpin masa depan untuk dapat berkontribusi dalam
melakukan perubahan untuk Indonesia yang lebih baik.

FORMULIR PENDAFTARAN

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Reynaldi Surya Pratama .............................................
Nama Panggilan : Rey..............................................................................
No Telp / HP : 085785137085 ............................................................
Alamat Email : reynaldisurya8@gmail.com........................................
Jenis Kelamin :L
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo/ 17 Februari 1998 .........................................
Alamat Lengkap : Dusun Wates RT 02 RW 01, Desa Kedensari, ...........
Kecamatan Tanggulangin, Kabupaten Sidoarjo .........
....................................................................................
Agama : ISLAM........................................................................

B. Pilihan Jurusan Telkom University

Jurusan yang diinginkan : S1 Teknik Informatika................................................
Catatan : Jurusan yang tersedia, silakan melihat halaman :
https://idcloudhost.com/panduan/faq-program-beasiswa-idcloudhost/
C. Latar Belakang Keluarga
1. Ayah
a. Pekerjaan/Jabatan : SATPAM ....................................................................
b. Alamat Tempat Kerja : BCA KCU Sidoarjo ....................................................
c. No HP / Email : 0895377261832/ Tidak Punya ……………………...
d. Penghasilan per bulan : Rp 3.000.000,- ............................................................
2. Ibu
e. Pekerjaan/Jabatan :Ibu rumah tangga .........................................................
f. Alamat Tempat Kerja : ....................................................................................
g. No HP / Email : Tidak Punya/ Tidak Punya …………………….. ......
h. Penghasilan per bulan : Rp 0,- ..........................................................................
3. Pengeluaran Bulanan Rumah Tangga : F…….........................................................
Pengeluaran Termasuk Tidak Termasuk
A Kurang dari Rp 700.000
B Rp 700.001 – Rp 1.000.000 Sewa Dibayar Tahunan
Makan Sehari-hari
C Rp 1.000.001 - Rp 1.500.000 Pembayaran Cicilan
Listrik dan Air
D Rp 1.500.001 - Rp 2.000.000 Rekreasi
Biaya Sekolah anak
E Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000 Peralatan Rumah tangga
Sewa bila dibayar bulanan
F Rp 3.000.001 – Rp 4.500.000 Pengeluaran Rutin
G Lebih dari Rp 4.500.000

4. Susunan Anak
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Anak 1 Reynaldi Surya Pratama L 19 SMA Tutor les
Anak 2 Velli Rahma Aulia P 13 SMP Pelajar
Anak 3

Anak 4
Anak 5
D. Data Sekolah SMA/SMK/MA/Sederajat
Nama Sekolah : SMAN 2 SIDOARJO .................................................
Alamat Sekolah : Jalan Raya Lingkar Barat Gading Fajar 2, Sepande,
Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur
No Telp Sekolah : (031) 8961119 .............................................................
Kelas / Jurusan : XII IPA 1/ IPA ...........................................................
Nama Kepala Sekolah : Dra. Sri Mudjajanti .....................................................
Nilai Rata-rata Semester 1 Kelas 10 : 81.67 ..................................................................
Nilai Rata-rata Semester 2 Kelas 10 : 86.80 ..................................................................
Nilai Rata-rata Semester 1 Kelas 11 : 88.70 ..................................................................
Nilai Rata-rata Semester 2 Kelas 11 : 90.60 ..................................................................
Nilai Rata-rata Semester 1 Kelas 12 : 91.60 ..................................................................
Ekstrakulikuler yang pernah diikuti selama Sekolah : Sie Kerohanian Islam, Pramuka,
Karate, Penalaran, Paskibraka
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

E. Pendidikan dan Pengalaman

1. Pendidikan Formal:
Nama Sekolah & Kota Dari Tahun s/d Tahun
Sekolah Dasar SDN Mindi 1 Porong 2003 -- 2009
SLTP SMPN 1 Porong 2009 – 2012
SLTA SMAN 2 Sidoarjo 2012 – 2015

2. Bahasa yang dikuasai :

Bahasa Aktif / Pasif
1 Bahasa Indonesia Aktif
2 Bahasa Inggris Pasif
 3 Bahasa Jawa Aktif

3. Kegiatan Ekstrakurikuler / Kursus / Pelatihan yang pernah diikuti:

Jenis Kegiatan Institusi Penyelenggara Tahun
Sie Kerohanian Islam SMAN 2 Sidoarjo 2014
Paskibraka SMAN 2 Sidoarjo 2014
Bahasa Inggris Budi Waluyo (online) 2016
Karate SMPN 1 Porong 2011
Penalaran SMAN 2 Sidoarjo 2014

4. Aktifitas Keroganisasian :
Organisasi Nama Kegiatan Jabatan Tahun
Sie Kerohanian Islam Santunan anak Ketua 2014
Yatim Perlengkapan
Sie Kerohanian Islam Penyembelihan Pelaksana 2014
Qurban
Paskibra Paskibraka Tim Pengantar 2013
Pramuka Persami Panitia Acara 2013
Pemburu Beasiswa Sharing online MC 2016

5. Prestasi / Penghargaan yang pernah diraih

Prestasi / Penghargaan Institusi Penyelenggara Tahun
Rank 10 besar TO Unas Primagama 2012
SMP Se sekolah
 6. Keahlian dan Keterampilan
Olah Raga : Ada
Jika ada sebutkan : Karate ....................................................................
Kesenian : Ada
Jika ada sebutkan : Menggambar perspective, seni kriya ......................
Teknologi : Tidak
Jika ada sebutkan : ..............................................................................

Karya yang pernah dihasilkan :

Membuat desain guci dari kulit telur ....................................................................
...........................................
Kehaliian/Ketrampilan Lain :
Mengajari anak SMA, SMP ................................................................................
Kemampuan dan Ketrampilan yang paling menonjol dan diminati :
Mengajar (bidang akademis) ..................................................................................
...........................................

2006 Informasi Tambahan

Peralatan atau Kendaraan yang menjadi milik anda atau dapat anda gunakan atas
izin orang tua dalam menunjang kegiatan pendidikan dan kegiatan lainnya (Dihapus
yang tidak perlu)
 Kendaraan Roda dua : ⃝ Ada
 Kendaraan Roda Empat : ⃝ Tidak
 Personal Computer/PC : ⃝ Ada
 Handpohone/Smartphone : ⃝ Ada
2007Referensi
Cantumkan Keluarga / Kenalan Anda yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Hubungan No Telp / HP
1. Saprawi Ayah 0895377261832
2.

2008Syarat Ketentuan
Umum
1. Program Beasiswa ini merupakan program beasiswa melanjutkan pendidikan di
perguruan tinggi Telkom University, Bandung, Jawa Barat.
2. Diperuntukkan bagi Siswa/i lulusan SMA/SMK/MA Sederajat kelas 12 atau yang
sudah lulus maksimal Lima tahun sebelumnya.
3. Memiliki Visi yang jelas dan motivasi yang kuat untuk menggapai cita-cita dan
berkontribusi untuk perubahan bangsa dan negara.
4. Memiliki prestasi yang cukup atau lebih baik dalam bidang akademik dan non
akademik
5. Memiliki pengalaman berorganisasi.
6. Keputusan penyelenggara terkait program beasiswa idcloudhost adalah mutlak dan
tidak dapat diganggu gugat.
7. Tidak sedang menerima beasiswa lain.

Khusus
1. Peserta beasiswa yang terpilih secara konsisten memberikan prestasi minimal
mendapatkan IPK > 3.5 setiap semester.
2. Peserta beasiswa akan mendapatkan reward/bonus jika berhasil memberikan
kontribusi melalui prestasi baik itu akademik dan non-akademik.
 Proses Seleksi

Timeline Penting
 Pendaftaran : 1 Februari – 1 April 2017
 Melampirkan Berkas : 1 Maret – 4 April 2017
 Test Online : Test Online : 8 April 2017
 Pengumuman : 14 April 2017

2009Konfirmasi Pengiriman Formulir Pendaftaran

Dengan menandatangani formulir ini ini, saya yang bertandatangan dibawah ini telah
mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya serta telah membaca poin-poin
syarat dan ketentuan dengan seksama. Selain itu saya juga telah menyertakan juga
beberapa berkas persayaratan seperti :

Lampiran yang harus ada seperti (harap diisi √ ) :

[ √ ] Lampirkan Foto Seragam Sekolah Terbaru
[ √ ] Lampirkan Foto Bebas Terbaru
[ √ ] Lampiran KTP dan Kartu Pelajar
[ √ ] Lampiran Rapor semester 1-5 yang sudah dilegalisir
[ ] Lampiran sertifikat atau penghargaan yang pernah dicapai (Optional)
 [ √ ] Lampiran Kartu Keluarga
[ √ ] Surat pengantar keterangan tidak mampu dari RT/RW
[ √ ] Esay tentang gambar diri (format terlampir)

Lampiran
Gambaran Diri
1. Ceritakan atau gambarkan secara singkat tentang dirimu
Assalamualaikum Wr. Wb
Selamat sore, perkenalkan, nama saya Reynaldi Surya Pratama. Saya berasal dari
Kabupaten Sidoarjo. Saya anak pertama dari dua bersaudara dan saya berasal dari
keluarga yang sederhana. Sering teman-teman saya berkata bahwa karakteristik yang
paling menonjol dari diri saya adalah anak yang mempunyai semangat juang yang
tinggi dan tidak pantang menyerah. Sungguh saya tidak terlalu senang dengan pujian
itu karena menurut saya masih banyak hal yang perlu diselesaikan, namun saya
menghargai pendapat dari mereka dan setiap malam saya tak lupa men-crosscheck
ulang apa yang telah saya perbuat dalam hari itu. Meskipun saya berasal dari keluarga
yang cukup sederhana dan kebetulan saya anak pertama, alhamdulillah saya jarang
mengeluh terhadap kekurangan yang saya hadapi dan tanggung jawab yang saya
emban. ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Apakah sukses menurut pandangan hidupmu?
Sukses menurut saya adalah ketika orang-orang disekitar saya senyum sumringah
melihat hasil karya saya

3. Apakah aspirasi atau cita-citamu dimasa mendatang?

Cita-cita saya sungguh tak muluk-muluk. Saya hanya ingin menjadi pebisnis yang
handal dan bermanfaat bagi semua orang sebab menurut saya, dengan menjadi pebisnis
saya bisa membantu orang-orang yang butuh pekerjaan serta membantu pemerintah
untuk meluaskan lapangan pekerjaan

4. Apakah yang sudah Anda lakukan untuk mencapai cita-citamu?

Membangun konsep bisnis yang matang, serta merintis bisnis langsung, contohnya
menjadi tutor anak SMP

5. Dalam Beberapa tahun kedepan apakah rencanamu untuk mencapai cita-cita?

Dalam 5 tahun kedepan
Rencana saya adalah menyelesaikan konsep bisnis saya dan survey, serta mencoba
merintis peluang usaha kecil-kecilan, yaitu dengan mengajari anak les. Bisnis saya kali
ini untuk membantu anak-anak SMA yang kurang dalam hal finansial untuk bergabung
dalam usaha saya menjadi tutor les. Saya memilih Teknik Informatika karena saya
memahami tujuan saya nanti. Saya akan membuat banyak aplikasi dan website yang
bertujuan untuk kegiatan sosialpreneurship.

Dalam 10 Tahun kedepan

Saya punya cita-cita bisnis yang cukup banyak. Setelah bisnis pertama saya telah
berhasil, saya tak ragu untuk langsung terjun ke bisnis yang ke-2. Pada bisnis yang ke-
2 saya akan lebih berkonsentrasi pada daerah asal saya. Di sini banyak remaja yang
kurang produktif. Saya akan membuat Gerakan Remaja Tanggulangin. Di mana
gerakan tersebut fokus pada pengembangan kekreativitasan anak-anak dan ingin
memberi semangat kepada mereka bahwa sukses tidak hanya milik orang yang kaya
dan pintar secara akademis saja, melainkan sukses adalah milik orang-orang yang mau
berusaha dan tabah menjalaninya. Namun, saya mempunyai kendala untuk membuat
aplikasi serta website-website yang bisa memudahkan masyarakat mengakses
informasi dengan mudah. Maka dari itu saya ingin sekali belajar tentang Teknik
Informatika.