Pankreatitis

Defenisi
Pankreatitis adalah inflamasi pankreas yang berlangsung akut (onset tiba-tiba, durasi
kurang dari 6 bulan) atau akut berulang (>1 episode pankreatitis akut sampai kronik - durasi
lebih dari 6 bulan).
Defenisi lain menyatakan bahwa pankreatitis terjadi karena peradangan pankreas yang
menyebabkan aktivasi enzim-enzim pankreas didalam sel-sel pankreas, sehingga
menyebabkan kerusakan jaringan.

Epidemiologi
Pankreatitis akut lebih banyak terjadi pada pria. Pada pria, etiologi lebih banyak
dihubungkan dengan alkohol, sedangkan pada wanita lebih sering dihubungkan dengan
penyakit saluran bilier. Berdasarkan ras, risiko keturunan Afrika- Amerika berumur 35-64
tahun adalah 10 kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelompok lain.

Etiologi
Etiologi yang paling sering adalah batu
empedu (40-70%) dan alkohol (25-35%).
Karena prevalensi yang tinggi dan pentingnya
pencegahan, USG abdomen untuk menilai
kolelitiasis harus dilakukan pada semua pasien
pankreatitis akut. Pankreatitis karena batu
empedu biasanya merupakan kejadian akut, dan
sembuh apabila batu telah disingkirkan atau
lewat/lepas secara spontan. Apabila tidak ada
riwayat batu empedu dan minum alkohol,
medikasi, agen infeksius, dan penyebab
metabolik seperti hiperkalsemia dan
hiperparatiroid dianggap sebagai penyebab
Beberapa obat termasuk 6-mercaptopurine,
azathioprine, dan DDI (2’-,3’-dideoxyinosine)
dapat menyebabkan pankreatitis akut.
Trigliserida serum harus di atas 1000 mg/dL
untuk dipertimbangkansebagai penyebab
pankreatitis akut jika tidak ditemukan etiologi
lain.
Patogenesis
Diduga, kejadian yang dapat memicu pankreatitis akut adalah kejadian yang mengganggu
sel acinar dan mengganggu sekresi granul zymogen, contohnya pada penggunaan alkohol
berlebih, batu empedu, dan beberapa jenis obat. Gangguan sel acinar dimulai dari kekacauan
di membran sel, dapat mengakibatkan:
 Bagian granul lisosom dan zymogen bergabung, dan dapat mengaktivasi tripsinogen
menjadi tripsin.
 Tripsin intraseluler dapat memicu aktivasi seluruh jalur zymogen.
 Vesikel sekretorik dikeluarkan dari membran basolateral ke interstitial, fragmen
molekulnya bekerja sebagai chemoattractants untuk sel inflamasi.
Aktivasi neutrofil dapat mengeksaserbasi masalah dengan dilepaskannya superoxide atau
enzim proteolitik (misalnya: cathepsins B, D, dan G; kolagenase, dan elastase). Akhirnya
makrofag melepaskan sitokin yang memediasi respons inflamasi lokal (pada kasus berat dapat
sistemik). Mediator awal yang diketahui adalah TNF-α, interleukin (IL)-6, dan IL-8.2 Mediator
inflamasi tersebut meningkatkan permeabilitas vaskuler pankreas, dapat berlanjut menjadi
perdarahan, edema, dan terkadang nekrosis pankreas. Karena disekresi ke sistem sirkulasi,
dapat muncul komplikasi sistemik seperti bakteremia, acute respiratory distress syndrome
(ARDS), efusi pleura, perdarahan saluran cerna, dan gagal ginjal. Systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) juga dapat terjadi, dapat berlanjut menjadi syok sistemik. Pada
beberapa kasus pankreatitis akut, awalnya terjadi edema parenkim dan nekrosis lemak
peripankreas, dikenal sebagai pankreatitis edema akut. Saat nekrosis parenkim terjadi, disertai
perdarahan dan disfungsi kelenjar, inflamasi berkembang menjadi pankreatitis hemoragik atau
necrotizing pancreatitis.

Gejala Klinik
Pasien biasanya mengalami nyeri epigastrium atau di kuadran kiri atas. Nyeri konstan
dengan penyebaran ke punggung, dada, atau pinggang, namun tidak spesifik.Intensitas nyeri
kebanyakan berat, namun dapat bervariasi. Intensitas dan lokasi nyeri tidak berhubungan
dengan berat ringannya penyakit. Pemeriksaan imaging dapat membantu diagnosis pankreatitis
akut dengan gejala tidak spesifik.

Klasifikasi
Sebagian besar episode pankreatitis
akut ringan dan self-limiting, hanya
membutuhkan perawatan singkat. Setelah
perawatan selama 48 jam, pasien biasanya
telah mengalami perbaikan dan mulai
refeeding. Pada penyakit berat, dikenal 2 fase
pankreatitis akut yaitu awal (dalam minggu
pertama) dan lambat. Komplikasi lokal
termasuk penumpukan cairan (steril atau
terinfeksi) peripankreatik dan nekrosis
pankreas atau peripankreatik.4 Pankreatitis
akut berat terjadi pada 15-20% pasien.
Pankreatitis akut berat jika ada gagal organ
persisten (tidak membaik dalam 48 jam) dan
kematian.
Diagnosis
Diagnosis pankreatitis akut ditegakkan dengan dua dari tiga kriteria berikut: (i) nyeri
perut yang konsisten dengan penyakit (nyeri epigastrium atau kuadran kiri atas, nyeri umumnya
dideskripsikan dengan nyeri konstan dengan penyebaran ke punggung, dada, atau pinggang),
(ii) kadar serum amilase dan/atau lipase lebih dari 3 kali lipat batas atas normal, dan (iii) temuan
karakteristik dari pemeriksaan radiologis/imaging abdomen. (rekomendasi kuat, moderate
quality of evidence). Pemeriksaan contrast-enhanced computed tomographic (CECT) dan/atau
MRI pankreas sebaiknya dilakukan jika diagnosis belum jelas atau klinis tidak membaik dalam
48-72 jam pertama perawatan di RS (rekomendasi kuat, low quality of evidence).

Penilaian Klinis

Pemeriksaan Fisik
 Demam, takikardi,syok atau koma pada kasus berat
 Abdominal tendernes-distensi abdomen terutama di epigastrium dan defens muskular
 Dipsneu- karena iritasi diagfragma oleh eksudat inflamasi,atau berhubungan dengan
efusi pleura
 Ecchymotuc discoloration pada pinggang ( Grey-turner’sign) atau pada regio
periumbilikal (Cullen’s Sign)- Tanda perdarahan Intra Abdomen.
 Ikterik- Bila obstruksi duktus billier akibat koledokolitiasis atau edema Caput Pankreas.
 Teraba massa di epigastrium-terdapat pembentukan pseudokista
 Bising usus menghilang akibat dari ileus kolon
 Subcutaneus nodular fat necrosis (panniculits)-nodul kemerahan uk 0,5-2cm terletak di
ektremitas distal.
 Ditemukan tromboflebitis pada kaki dan poliartritis.
 Ditemukan tanda-tanda dari penyakit yang mendasarinya seperti hepatomegali pada
pankreatitis alkoholik,xanthoma pada pasien dengan
hipertrigliseridemia,pembengkakan kelenjar parotis pada penyakit gondongan virus.
Pemeriksaan Penunjang
 Darah lengkap,hematokrit,CRP untuk menilai leukositosis,hemokonsentrasi dan
penanda inflamasi
 Kolesterol,trigliserida dan kalsium untuk evaluasi etiologi yang mendasari
 Alkali fosfatase,bilirubin total,aspartat amino transfarase (AST) dan alanin
aminotransfarerase (ALT) diperiksa untuk mencari tanda pankreatitis akibat batu
empedu.
 Serum elektrolit,BUN,Kreatinin,glukosa untukmenilai derajat komplikasi.
 Amilase serum-Amilase akan meningkat setelah 6-12 jam onset hingga 3-5 hari,
biasanya diatas 3 kali dari nilai normal. Yang dapat meningkatkan kadar enzim amilase
antara lain: kelainan kelenjar saliva,gagal ginjal,kolesistitis
 Serum lipase- meningkatnya kadar serum lipase lebih spesifik untuk pankreatitis dan
kadarnya akan tetap meningkat hingga 12 hari.

Pemeriksaan Radiologi
 Foto polos abdomen
Dapat ditemukan gambaran ileus dari segmen usus halus “sentinel loop” atau colon
cutoff sign merefleksikan adanya sejumlah udara pada kolon distal hingga fleksura
splenikus karena spasme fungsional dari kolon asenden akibat adanya penyebaran
inflamasi pankreas. Ileus generalisata dapat terjadi pada keadaan sakit berat.
 Rontgen Toraks
Sepertiga pasien pankreatitis akut akan mengalami gambaran abnormal pada rontgen
thoraks seperti elevasi hemidiagfragma,efusi pleura,atelektasis basal, infiltrat paru.
Adanya efusi pleura kiri ataupun bilateral berarti meningkatnya resiko komplikasi.
 USG Abdomen
Gambaran klasik adalah pembesaran difus pankreas hipoekoik. USG juga dapat
mengevaluasi adanya batu empedu.
 CT scan
Pemeriksaan paling penting untuk mendiagnosis pankreatitis akut dan adanya
komplikasi intra abdomen serta untuk menilai derajat keparahan. Aspirasi perkutan CT-
Guided dengan perwarnaan gram dan kultur dilakukan jika terdapat kecurigaan
nekrosis pankreas terinfeksi.
 MRI dan MRCP
Keuntungan dibandingkan CT adalah :
- Toksisitas rendah pada nefron (karena tidak menggunakan gadolinium terutama
pada pasien dengan gangguan ginjal).
- Lebih jelas menggambarkan acute fluid collection,nekrosis,abses,perdarahan dan
pseudokista.
- Lebih sensitif mendeteksi pankreatitis akut ringan
- MRCP Lebih baik dalam memvisualisasi pankreas dan duktus biliar.
Tatalaksana
Rekomendasi terapi dari ACG (American College of Gastroenterology) tahun 2013.

Penilaian Awal dan Stratifikasi Risiko

- Status hemodinamik harus dinilai segera setelah pasien masuk dan tindakan resusitasi
dilakukan saat dibutuhkan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).
- Penilaian risiko sebaiknya dilakukan untuk membagi pasien menjadi kategori risiko
tinggi dan rendah untuk membantu triage, seperti: masuk ke perawatan intensif
(rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence).
- Pasien dengan gagal organ sebaiknya dirawat di ICU atau intermediate care apabila
memungkinkan (rekomendasi kuat, low quality of evidence).

Manajemen Awal
- Hidrasi agresif, yang didefinisikan sebagai 250-500 mL larutan kristaloid per jam
sebaiknya diberikan untuk semua pasien, kecuali apabila terdapat komorbiditas
kardiovaskuler atau ginjal. Hidrasi agresif intravena awal, paling bermanfaat pada 12-
24 jam pertama, setelah itu mungkin hanya mempunyai sedikit manfaat (rekomendasi
kuat, moderate quality of evidence).
- Pada pasien dengan kekurangan cairan berat dan bermanifestasi hipotensi dan
takikardia, penggantian cairan yang lebih cepat (bolus) lebih dipilih (rekomendasi
kondisional, moderate quality of evidence).
- Larutan ringer laktat lebih dipilih dibandingkan kristaloid isotonik untuk penggantian
cairan (rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence).
- Kebutuhan cairan sebaiknya dinilai ulang dalam 6 jam pertama dan untuk 24-48 jam
berikutnya. Tujuan hidrasi agresif adalah untuk menurunkan blood urea nitrogen
(rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).

ERCP pada Pankreatitis Akut

- Pada pankreatitis akut bersamaan dengan kolangitis akut sebaiknya menjalani ERCP
dalam 24 jam pertama (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).
- ERCP tidak dibutuhkan sebagian besar pasien pankreatitis batu empedu yang tidak
terbukti obstruksi bilier secara klinik ataupun laboratorium (rekomendasi kuat, low
quality of evidence).
- Pada kasus tanpa kolangitis dan/ atau jaundice, MRCP atau endoscopic ultrasound
(EUS) lebih baik dibandingkan ERCP diagnostik untuk screening choledocholithiasis
pada pasien sangat diduga choledocholithiasis (rekomendasi kondisional, low quality
of evidence).
- Pancreatic duct stents dan/ atau NSAID supositoria per rektal pasca-prosedur
digunakan untuk mencegah pankreatitis berat post-ERCP pada pasien risiko tinggi
(rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence).

Penggunaan Antibiotik pada Pankreatitis Akut

- Antibiotik sebaiknya diberikan hanya untuk infeksi di luar pankreas, seperti kolangitis,
infeksi karena penggunaan kateter, bakteremia, infeksi saluran kemih, pneumonia
(rekomendasi kuat, high quality of evidence).
- Penggunaan antibiotik profilaksis secara rutin pada pankreatitis akut berat tidak
direkomendasikan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).
- Penggunaan antibiotik pada nekrosis steril untuk mencegah timbulnya nekrosis
terinfeksi tidak direkomendasikan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).
 - Nekrosis terinfeksi harus dipertimbangkan terjadi pada pasien dengan nekrosis
pankreas atau ekstra pankreas yang memburuk atau gagal membaik setelah 7-10 hari
perawatan di RS. Pada pasien ini sebaiknya dilakukan: (i) CT-guided fine needle
aspiration (FNA) awal untuk pewarnaan Gram dan kultur untuk panduan penggunaan
antibiotik, atau (ii) Penggunaan empirik antibiotik tanpa CT FNA (rekomendasi kuat,
low quality of evidence).
- Pada pasien dengan nekrosis terinfeksi, antibiotik yang diketahui dapat melewati
nekrosis pankreas, misalnya carbapenems, quinolones, dan metronidazole, dapat
bermanfaat menunda atau kadang menghindari secara total tindakan intervensi, yang
berhubungan dengan menurunnya morbiditas dan mortalitas (rekomendasi kondisional,
low quality of evidence).
- Pemberian rutin agen anti-fungal bersama dengan antibiotik profilaksis atau terapi
antibiotik tidak direkomendasikan (rekomendasi kondisional, low quality of-evidence).

Nutrisi pada Pasien Pankreatitis Akut

- Pada pankreatitis akut ringan, pemberian makan secara enteral dapat dimulai
secepatnya apabila tidak terjadi mual muntah, dan nyeri perut telah hilang (rekomendasi
kondisional, moderate quality of evidence).
- Pada pankreatitis akut, pemberian makan dengan diet padat serta rendah lemak
tampaknya aman sama seperti pemberian diet cair (rekomendasi kondisional, moderate
quality of evidence).
- Pada pankreatitis akut berat, pemberian nutrisi enteral direkomendasikan untuk
mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral sebaiknya dihindari, kecuali rute
enteral tidak tersedia, tidak ditoleransi, atau tidak mencukupi kebutuhan kalori
(rekomendasi kuat, high quality of evidence).
- Pemberian makanan enteral secara nasogastrik dan nasoyeyunal tampaknya setara
dalam efikasi dan keamanan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).

Peran Tindakan Bedah pada Pankreatitis Akut

- Pada pankreatitis akut ringan dengan batu empedu di kandung empedu, kolesistektomi
sebaiknya dilakukan sebelum pasien keluar RS untuk mencegah kekambuhan
pankreatitis akut (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).
- Pada necrotizing biliary pankreatitis akut, untuk mencegah infeksi, kolesistektomi
ditunda hingga inflamasi aktif hilang dan penumpukan cairan membaik atau stabil
(rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).
- Adanya pseudokista tanpa gejala dan nekrosis pankreas dan/atau ektra pankreas tidak
memerlukan intervensi, terlepas dari ukuran, lokasi, dan/ekstensi (rekomendasi kuat,
moderate quality of evidence).
- Pada nekrosis terinfeksi yang stabil, tindakan bedah, radiologik, dan/ atau drainase
endoskopi sebaiknya ditunda lebih dari 4 minggu, untuk memberi kesempatan
liquefication isi
- dan perkembangan dinding fibrosis di sekeliling nekrosis (walled-off necrosis)
(rekomendasi kuat, low quality of evidence).
- Pada nekrosis terinfeksi yang bergejala, lebih dipilih melakukan metode nekrosektomi
minimal invasif daripada nekrosektomi terbuka (rekomendasi kuat, low quality of
evidence).
Prognosis
Pasien dengan usia > 55 tahun, BMI > 30Kg, adanya kegagalan organ,atau efusi pleura
termasuk dalam kelompok resiko tinggi yang membutuhkan perawatan intensif dari awal. Skor
APACHE-II dan kriteria Ranson dapat digunakan untuk memprediksi beratnya keadaan pasien
dalam 48 jam sejak pasien masuk rumah sakit

Komplikasi Awal
 Komplikasi Lokal
Berupa acute peripancreatic fluid collection,pseudokista,acute necrotic collection, dan
walled-off necrosis. Komplikasi lainnya berupa disfungsi gastric outlet,trombosis vena
porta dan splenikus dan nekrosis kolon.
 Komplikasi Sistemik
Meliputi eksaserbasi dari komorbid yang menyertai sebelumnya seperti penyakit
jantung koroner atau penyakit paru kronik yang dipresipitasi oleh pankreatitis akut.