PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N
PANTI WERDHA TITIAN BENTENG GADING
BANDUNG

I. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Usia : 69 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan Dosen
Suku : Melayu
Status perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 9 November 2019, pukul 10:00 WIB
Tanggal Masuk : 8 Maret 2019
Alamat : Komplek Griya Prima Asri
Diagnosa Medis : Stroke

b. Identitas Keluarga / Penanggung Jawab

Nama : Tn.M
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan Dengan Klien : Keponakan Klien
Alamat : Komplek Griya Prima Asri

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Panti Werdha
Klien mengatakan beliau masuk panti karena tidak ada yang menemani
dan mengurusi klien di rumah. Dan kien merasa kesepian di rumanya
karena adik dan keponakannya sibuk bekerja, sedangkan istri dan anak
klien berada di Jakarta.

b. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada saat dikaji, klien hanya
merasakan nyeri di tangan dan kaki bagian kanan jika sedang diurut akibat
dari stroke. Dan penglihatan yang kabur akibat mata minus 4 tetapi tidak
menggunakan kacamata.

z
 c. Keluhan Yang Menyertai
Klien mengatakan keluhan yang menyertai adalah kesulitan dalam
bergerak dan berjalan.

d. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST )

Pada saat di kaji klien mengatakan keluhan yang dirasakan adalah
kesulitan bergerak dan berjalan serta penglihatan yang kabur. Klien
menggunakan alat bantu kursi roda diakibatkan mengalami stroke
sehingga tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakkan. Untuk kegiatan
sehari-hari klien dibantu oleh perawat panti. Klien mengatakan sakit pada
tangan dan kaki dirasakan jika diurut dan seperti cenat-cenut. Klien
sedang menagalami terapi. Penglihatan (miopi) sudah sejak 6 tahun yang
lalu. Klien tidak menggunakan kacamata untuk membantu
penglihatannya.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit akibat penyakit stroke 2
tahun yang lalu.

b. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi

c. Tindakan Yang Dilakukan Saat Pengobatan

Tindakan yang dilakukan saat pengobatan adalah terapi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien tidak dapat di kaji karena keterbatasan klien dalam mendengar,
tetapi ibu panti memberitahukan bahwa klien memilki 3 orang anak
perempuan. Yang pertama meninggal karena menderita kanker , yang
ketiga juga telah meninggal karena menderita kanker penkreas dan hanya
anak kedua yang masih hidup.

b. Genogram

z
 4. Data Biologis
a. Keadaan Umum
Saat dikaji klien tampak segar, klien sedang duduk di kursi roda. Saat
ditanya, klien juga merasa senang berada di panti tersebut karena klien
merasa banyak teman dan ada orang yang mengurusinya.

b. Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Suhu : 36,3°C
Nadi : 90 x/menit
Tinggi Badan : 178 cm
Berat Badan : 70 kg

3. Pengkajian Fisik
a. Kepala
Saat dikaji kepala tidak terdapat benjolan, bentuk kepala simetris, distribusi
rambut merata, tipis dan berwarna putih, tidak terdapat ketombe dan kutu pada
rambutnya dan tidak terdapat lesi. Klien mengatakan tidak ada keluhan pada
kepalanya.

b. Mata
Saat dikaji klien tidak memakai alat bantu lihat/kaca mata. Klien mempunyai
miopi (rabun jauh) -4 pada kedua matanya. Kedua mata tampak simetris.

c. Telinga
Telinga klien tampak semetris, tampak bersih, terlihat ada rambut halus yang
tumbuh disekitar telinga bagian luar. Klien tidak memakai alat bantu dengar.

d. Mulut dan Tenggorokan

Bibir klien tampak pucat, dan lembab, tidak terlihat adanya lesi. Klien tidak
memakai gigi palsu, warna gigi klien tampak putih kecoklatan, dan jumlah gigi
klien terlihat masih utuh. Klien mengatakan tidak ada keluhan saat menelan. Dan
tidak keluhan untuk mengunyah.

e. Leher
Saat dikaji tidak ditemukan pembekakan kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri
tekan, klien mengatakan tidak ada maslah terhadap lehernya.

f. Sistem Pernapasan
Dada klien tampak simetris, tidak terdapat nyeri tekan, bentuk dada klien
simetris, tidak terdapat nyeri tekan. Klien tidak memakai alat bantu bernapas.
Klien mengatkan tidak pernah sesak ataupun sulit dalam bernapas. Klien
mengatakan tidak ada masalah terhadap pernapasannya. Pernapasan 20 x/menit

z
 g. Sistem Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit jantung. Saat dikaji
tidak tempak sianosis, tidak ditemukan tanda-tanda clubbing of finger dan
edema.tekanan darah:130/90 mmHg. Tetapi klien mengatakan saat ini klien tidak
merasakan masalah pada sistem kardiovaskulernya. Tidak ditemukan masalah
pada sistem kardiovaskuler pada klien.

h. Sistem Hemopoetik
Saat dikaji tidak ditemukan adanya pendarahan, klien tidak tampak pucat, tidak
lemah,dan tidak lesu. Tetapi klien tidak mau diajak bergerak karena klien
mengatakan capek. Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat anemia.

i. Sistem Integumen
Kulit klien tampak kering, textur jelek, tidak terlihat adanya lesi, pertumbuhan
rambut di badan normal, tidak terlihat adanya kelainan. Kuku klien tampak
bersih, terpotong rapi. Klien mengatakan tidak terdapat masalah dengan sistem
integumen.

j. Sistem Gastrointestinal
Saat dikaji tidak terlihat adanya pembesaran pada perut klien. Tidak kembung,
tidak ada spider nervi. Klien tidak suka menghabiskan makanannya dikarenakan
klien mempunyai porsi makan yang sedikit dari dulu. Klien mengatakan tidak
pernah memiliki riwayat diare, gastritis, usus buntu dan liver. Tidak ditemukan
masalah dengan pencernaan pada klien.

k. Sistem Perkemihan
Saat dikaji klien tidak terpasang kateter urine. Klien mengatakan tidak nyeri saat
BAK. Klien mengatakan sering minum tapi tidak terkaji berapa banyaknya.

l. Sistem Genitoreproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan sistem genitoreproduksinya.

m. Sistem Muskuloskeletal
Klien tampak menggunakan kursi roda, klien mengatakan perlu bantuan saat
berdiri, ketika mau BAB atau BAK. Klien mengatakan memiliki riwayat stroke,
klien juga mengatakan memiliki keluhan nyeri pada persendian saat bergerak.

n. Sistem Neurologi
Wajah klien tampak simetris, tidak terlihat tremor (bergetar), tidak ditemukan
hemiperese, GCS 11 ( V5, M4, A2). Klien mengtakan tidak memiliki riwayat
vertigo.

z
 o. Sistem Endokrin
Pada saat dikaji postur/bentuk tubuh klien normal, tidak ditemukan adanya
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan adanya luka gangren. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat diabetes atau penyakit yang berhubungan
dengan sistem endokrin.

4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Saat dikaji klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan lingkungan sekitar dan
orang disekitarnya. Klien mengatakan senang saat ada orang yang mengajaknya
berbincang. Klien berharap ada orang yang selalu menemaninya untuk saling
berbincang. Klien sangat senang saat membahas tentang pengalaman-
pengalaman beliau saat muda.

b. Emosional
Saat dikaji klien mengatakan tidak memilki masalah/kesulitan saat tidur, tapi
klien sering merindukan anak dan adiknya untuk menjenguk.

c. Spiritual
Klien mengatakan bahwa agamanya Islam, klien mengatakan sholat 5 waktu
selalu dilakukan dan membaca Al-Quran suka dilakukan.

5. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks
Klien masih perlu bantuan untuk makan, minum, pergi ketoliet, pindah dari kursi
roda ketempat tidur atau sebaliknya.

b. Modifikasi Dari Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 3 kali sehari ditambah
snack, secukupnya.
2 Minum 5 Sering, secukupnya
3 Berpindah dari kursi roda ke 5
tempat tidur atau sebaliknya

4 Personal toilet ( cuci muka, 5 2 kali sehari

menyisir rambut, gosok gigi )
5 Keluar masuk toilet ( mencuci 0
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram )
6 Mandi 5 1 kali sehari, sore hari
hanya di seka.
7 Jalan dipermukaan datar 0

z
 8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 5
10 Kontrol Bowel ( BAB ) 5
11 Kontrol Bladder ( BAK ) 5
12 Olah raga / latihan 5 Sesuai jadwal
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5
luang
jumlah 55 Ketergantungan total

Keterangan :
- 130 : Mandiri
- 65 – 125 : ketergantungan Sebagian
- 60 : ketergantungan Total

c. Pengkajian Status Mental

1. Short Portable Mental Status Quetioner ( SPMSQ )
Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ini ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa nama presiden Indonesia sekarang ?
√ 8 Siapa nama presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda
√ 10 Kurangi 4 dari 20 :
16
12
8
4
0
10 0 Keterangan : kerusakan intelektual sedang

Score Total :
a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

z
 2. Mini Mental Status Exam ( MMSE )
No Aspek Nilai nilai Kriteria
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
(nol) Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana sekarang kita berada:
5 2 Negara
Provinsi
Kota
Panti Werdha
Kamar dimana
2 Registrasi 3 3 Menyebutkan 3 objek :
Jam tangan
Pohon pepaya
Kue
3 Perhatian 5 1 Meminta klien mengurangi 5 dari
dan angka 100 sampai 5 kali :
Kalkulasi 93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 Minta klien menyebutkan kembali 3
objek yang di tanyakan pada point 2 :
Jam tangan
Pohon pepaya
kue
5 Bahasa 9 3 Tunjukan pada klien benda dan minta
dia menyebutkannya :
Pohon papaya
Jam tngan

Minta klien mengulang kata berikut :

Jika, memang, dan, harus

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas ditangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai

Perintahkan klien melakukan aktivitas

sesuai perintah :
Lepaskan kaca mata anda

z
 Perintahkan klien untuk menulis satu
kalimat dan minta klien menyalin
gambar
Jumlah 9 Ket: aspek kognitif dan fungsu mental
buruk

6. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DO: klien tampak duduk Intoleransi aktivitas b.d
dikursi roda. kelemahan tonus otot.
DS: klien mengatakan
sulit ketika ingin
berpindah dari kursi roda
ke tempat tidur atau
sebaliknya, klien juga
mengatakan susah saat
ingin membersihkan diri.

Resiko jatuh b.d

DO: sclera klien tampak penurunan fungsi
berwarna keabuan, klien penglihatan
tampak tidak memakai
kaca mata.
DS: klien mengatakan
susah saat melihat
(kabur). klien mengatakan
tidak dapat melihat
dengan jarak 1 meter, ibu
panti mengatakan bahwa
klien sudah menderita
katarak sejak 5 bulan
yang lalu.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot.
2. Resiko jatuh b.d penurunan fungsi penglihatan

z
 III.INTERVENSI KEPERAWATAN
no Diagnosa Tujuan
keperawatan
1. Intoleransi aktivitas setelah diberikan
b.d kelemahan tonus intervensi keperawatan
otot. selama 5x24 jam minimal
klien mampu berpindah
dari kursi roda ketempat
tidur atau sebaliknya.
KH: klien tampak
bersemangat dan segar.
Klien dapat berpindah
sendiri
2
Resiko jatuh b.d Setelah diberikan
penurunan fungsi intervensi keperawatan
penglihatan selama 3x24jam tidak
terjadi resiko jatuh.
KH: penglihatan klien
kembali normal. Klin
dapat melihat dengan
jarak diatas satu meter.
z
Intervensi
Kaji pola aktivitas klien.
Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
klien (makan, minum,
ketoilet dll)
Ajak dan motivasi klien
untuk menggerakkan
badannya,
Dekatkan barang yang
menjadi kebutuhan klien
Ajurkan klien untuk
sering mengubah posisi
saat tidur.
Kaji kemampuan melihat
dan jarang pandang
klien.
Kaji pola aktivitas klien.
Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
klien.
Dekatkan barang-barang
yang klien butuhkan.
Kolaborasikan
z
z