PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama : Aldila Aprillia Tiofani

NIM : 1603005
Ruangan/RS : Seruni / RSUDAmbarawa
Tanggal/Jam Pengkajian : 22 Desember 2018 / 15.00
Nama Ayah/Ibu : Tn.M / Ny.S
Alamat : Pringapus

A. Riwayat Kelahiran
No Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket
Lahir Lahir Bayi Persalinan Lahir
1 2006 P 3000 Normal Tidak ada PN Bidan Sehat
2 2018 P 2300 Normal Tidak ada SC RS Sehat

B. Status Gravida Ibu

G3P2 A1
Usia Kehamilan : 38 minggu
Presentasi Bayi : Kepala
Pemeriksaan ANC : Pemeriksaan ANC teratur di RS
Komplikasi Antenatal : tidak terjadi karena pasien melakukan persalinan di Rumah
Sakit

C. Riwayat Persalinan
BB/TB Ibu : 71 kg/ 165 cm
Keadaan umum ibu : Tampak sakit sedang
Jenis Persalinan : Sectio Caesar
Kala I : - jam
Kala II : - jam
Fetus : -
Lamanya ketuban pecah : -
Persalinan di : Ruang OK, RSUD AMBARAWA
Tanda Vital : Tensi : 130/90 mmHg N : 142x/mnt S : 36,20 C RR :
50x/mnt
Proses persalinan : Sectio Caesar
Indikasi : Pre Eklamsi Berat
Komplikasi persalinan ibu : -
Kondisi ketuban : jernih
D. Keadaan Bayi Saat Lahir
Tanggal Lahir : 19 Desember 2018
Jam : 10.17 WIB
Sex : Perempuan
Kelahiran : Tunggal

E. Nilai APGAR SCORE

8Frekuensi : >100
1. Jantung : Menangis Kuat
2. Usaha Nafas : Baik
3. Tonus Otot : Baik
4. Refleks Warna Kulit : Kemerahan
Kesimpulan nilai APGAR Score : Baik (10)
Tindakan Resusutasi : tidak dilakukan, namun dilakukan suction dan
pembersihan saluran pernapasan dan mulut bayi segera
setelah bayi dilahirkan.
Plasenta : Berat : 3.000 gr
Tali Pusat : 20 cm
Panjang : 50 cm
Ukuran : 20x20x20
Jumlah Pembuluh Darah : vena 2 arteri 1
Kelainan : tidak ada

F. Pemeriksaan Fisik Bayi

Umur : 1 hari
Hari Lahir : Rabu, 19 Desember 2018
Jam Lahir :10.17 WIB

Berat Badan : 2300 gr

Panjang Badan : 48 cm
Suhu : 36,1 0C
1. Kepala
a. Bentuk : Bulat
b. Kepala : mesocephal
c. Ubun-ubun : sutura belum menutup
d. Mata : bersih, tidak ada tanda-tanda inveksi
e. Telinga : simetris tidak ada kelainan
f. Mulut : simetris tidak tampak tanda-tanda kelainan
2. Jantung dan Paru
a. Bunyi Nafas : vesicular
b. Pernafaan : 45x/menit
c. Denyut jantung: 100x/menit
d. Perut : tidak teraba adanya massa ataupun kembung saat perkusi
e. Lanugo : tampak tipis
f. Vermix : tidak tampak
g. Mekonium : masih tersisa di rambut bayi
3. Punggung
a. Keadaan punggung : bentuk simetris
b. Fleksibilitas tulang : tidak tampak kelainan pada tulang punggung
4. Genitalia
a. Laki-laki :-
b. Testis :-
c. Perempuan : lengkap
d. Labiya minor/mayor : tidak ada kelainan
e. Anus : teraba, fungsi belum tampak
f. Hidung : tampak lubang hidung dengan ukuran normal, tidak tampak
tanda-tanda pernapasan cuping hidung
g. Dada : simetris, tidak ada retraksi dada, tidak tampak kelainan
5. Ekstremitas
a. Jari tangan : lengkap, tidak ada kelainan
b. Jari kaki : lengkap, tidak ada kelainan
c. Pergerakan : Aktif
d. Nadi : teraba
e. Garis telapak tangan :
6. Status Neurologi
Reflek
a. Sucking,
b. Moro,
c. Rooting,
d. Babinski,
e. Grasp reflex,
f. Asymmetric tonic neck : ada

7. Nutrisi
Jenis makanan : Makanan yang saat ini diberikan adalah ASI
8. Eliminasi
BAB pertama tanggal 19/12/ 2018 jam 10.17 tidak terkaji tampak feces bercampur
mekonium.
BAK pertama tanggal 19/12/2018 jam 11.00 terkaji coklat

9. Tulang
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar perut : 36 cm
 ANALISA DATA

Tanggal/ Data Etiologi Problem

Waktu
20Desember Ds: - Bayi belum dapat Reflek menghisap Ketidakcukupan ASI
2018/ tidak efektif
dikaji keluhannya.
09.00
- Keluarga mengatakan bayi
BAK sedikit

1. Do:- Bayi sering menangis.

2. - ASI ibu belum banyak
produktif keluar.
- Terkadang bayi
muntah
20 Ds: - Bayi belum dapat BBLR, Usia Resiko
Desember dikaji keluhannya. kehamilan kurang, ketidakseimbangan
2018/
paparan lingkungan suhu tubuh
09.00 - Ibu mengatakan asi
dingin, status
belum banyak keluar
kenyamanan :
1. Do: - Suhu lingkungan bayi lingkungan
o
27 C.
2. Suhu bayi 36,1o C
3. BB bayi : 2300 gr
4. - Kulit bayi tampak kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan, keterbatasan
perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.
b. Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh
subkutan.
c. Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan mencerna nutrisi karena imaturitas.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Tujuan (NOC) Rencana Tindakan (NIC)

Waktu
20 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pantau suhu tiap 6 jam
Desember termoregulasi asuhan keperawatan
2018/ 2. Pantau gejala hipotermi
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam,
09.00 dan hipertermi
maturitas suhu tubuh bayi stabil
termoregulasi dalam dengan kriteria hasil : 3. Atur suhu inkubator sesuai

tubuh, kurangnya - Suhu normal 36- program terapi kolaborasi

cadangan lemak 37,5 C 4. Anjurkan ibu penggunaan
subkutan d.d : - Akral hangat kangguru mother care setelah
DS : - - Bayi tidak keadaan bayi stabil
DO : menggigil dan
5. Mandikan bayi dalam
a. UK : 35+5 mg tidak kepanasan
inkubator secara sponge bath
b. BB : 2300 gram - Bayi tidak pucat
dengan air hanga
c. Nadi : 122 x/menit
d. Suhu : 36,1 °C

20 Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan a. Kaji TTV dan tanda infeksi
Desember Pertahanan tubuh asuhan keperawatan b. Lakukan perawatan tali
2018
tidak adekuat, selama 3 x 24 jam, klien pusat
09.00
prematuritas, status terhindar dari infeksi,
c. Anjurkan ibu mencuci
imun menurun dengan kriteria hasil:
payudara sebelum memeras
ditandai dengan : - TTV normal
ASI, kontak dengan bayi
DS : - - Tidak ada tanda
DO : letarg d. Kolaborasi pemeriksaan

a. BB : 2300 gram darah lengkap terutama

b. Nadi : 122 x/menit leukosit

d. Suhu : 36.1°C
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No Implementasi Respon TTD

DP
20Desember 08.00 1 Memandikan bayi S : -
2018 dalam inkubator
O : Bayi bersih, tali pusat
menghitam kering, tidak
menggigil

08.15 2 Mengobservasi TTV S:-

bayi O : S : 36,10C
Termoregulasi tidak efektif,
tujuan tercapai sebagian

08.00 2 Memberikan kompres S : -

hangat O : S: 36,10C, suhu incubator
diturunkan

09.00 2 Melakukan perawatan S :-

tali pusat
O : Tali pusat kering
menghitam, tidak ada tanda
infeksi, tidak tertutup

09.30 2 Mengkaji tanda-tanda S : Ibu mengatakan bayi tidak

hipertermia panas
O : Suhu : 36,1 0 C
Kulit badan bayi teraba hangat
10.00 1 Memantau intake dan S:-
output cairan
O : Nutrisi masuk 2 cc
 Tanggal Jam No Implementasi Respon TTD
DP
20 14.30 1 Memantau S : Ibu mengatakan ASI keluar
Desember pemberikan susu tapi masih sedikit, hr ini dokter
2018 per 2 jam mengintruksikan untuk dibantu
PASI
O : Bayi tampak menyusu
15.00 2 Mengobservasi S : Ibu mengatakan bayi
TTV bayi setelah mandi agak kedinginan
O:
Suhu : 36,1 0 C
Nadi : 86 x/mnt
RR : 26x/mnt
15.15 2 Mempertahankan S : Ibu mengatakan bayi
suhu lingkungan popoknya selalu diganti
O : Bayi tampak dibedong
dengan kain yang bersih dan
hangat
15.25 2 Mengkaji S : Ibu mengatakan bayi tidak
pernafasan : sesak
takipnea
O : RR : 26 X/mnt
15.15 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda hipetermia panas
O : Suhu : 36,1 0 C
15.20 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda distress kedinginan
dingin / hipotermia
O : akaral teraba hangat
16.30 1 Memantau intake S : Ibu bayi mengatakan sering
dan output cairan menyusui ASI meskipun
dibantu PASI
O : bayi BAK dari jam 14.00
sudah 4 kali
16.30 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda distress kedinginan
 dingin / hipotermia O : akaral teraba hangat
18.30 1 Memantau intake S : Ibu bayi mengatakan ASI
dan output cairan keluar sudah mulai banyak
O : bayi BAB saat mengecek
popok
18.30 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda distress kedinginan
dingin / hipotermia
O : akaral teraba hangat
20.00 1 Memantau intake S : Ibu bayi mengatakan ASI
dan output cairan keluar sudah mulai banyak
O : bayi menyusu saat perawat
datang
20.00 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda distress kedinginan
dingin / hipotermia
O : tangan kaki bayi teraba
hangat

Tanggal Jam No Implementasi Respon TTD

DP
21Desember 15.00 1 Memantau S : Ibu mengatakan ASI sudah
2018 pemberikan susu keluar banyak jadi belum
per 2 jam dikasih PASI lagi
O : Bayi tampak menyusu
16.00 2 Mengobservasi S : Ibu mengatakan bayi
TTV bayi didekap ibu
O:
Suhu : 36,1 0 C
Nadi : 88 x/mnt
RR : 26x/mnt
16.00 2 Mempertahankan S : Ibu mengatakan bayi jika
suhu lingkungan ngompol segera diganti
popoknya
O : Bayi tampak dibedong
dengan kain yang bersih dan
hangat
16.20 2 Mengkaji S : Ibu mengatakan bayi tidak
 pernafasan : sesak
takipnea
O : Bayi tampak tidak takipnea
RR : 26 x/mnt
16.25 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda hipetermia panas
O : Suhu : 36,1 0 C
Kulit tidak tampak kemerahan
16.30 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda distress kedinginan
dingin / hipotermia
O : Bayi tampak tidak
menggigil,kulit terasa hangat
17.00 1 Memantau intake S : Ibu bayi mengatakan
dan output cairan menyusui tiap 2 jam/
sering,keluar banyak sudah
lepas PASI
O : bayi tampak menyusu

17.00 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak

tanda distress kedinginan
dingin / hipotermia
O : Bayi tampak tidak
menggigil,kulit terasa hangat
19.00 1 Memantau intake S : Ibu bayi mengatakan sering
dan output cairan menyusui bayi min tiap 2
jam,keluar banyak
O : Bayi BAK saat perawat
mengganti popok
19.00 2 Mengkaji tanda- S : Ibu mengatakan bayi tidak
tanda distress kedinginan
dingin / hipotermia
O : Kulit bayi teraba hangat
EVALUASI KEPERWATAN

Tanggal Jam No Evaluasi TTD

DP
20 08.00 1 S : Ibu bayi mengatakan Produksi ASI keluar
Desember belum banyak, tambahan PASI dengan gelas
2018 O:
-Bentuk puting susu menonjol dan
bersih
- Mamae teraba kencang
- Reflek menghisap ada
- Muntah tidak ada
- ASI peroral 5 cc/2 jam
- PASI : max 10 ml/3 jam
- BB : 2100 gr
A : Masalah kebutuhan ASI belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji reflek hisap dan menelan bayi
- Timbang BB / hari dengan timbangan
yang sama
- Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika
tidak terjadi retensi
- Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi
- Observasi intake dan output cairan
- Kaji Bab dan BAK bayi
08.15 2 S : Ibu bayi mengatakan bayi tidak panas
O:
- Keadaan umum bayi baik, menangis
kuat
- Bayi dibedong dengan kain yang
bersih dan hangat
- Observasi TTV :
Suhu : 36,4 0 C
Nadi : 88x/mnt
RR : 26x/mnt
A : Masalah risiko suhu tubuh tidak
seimbang teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Kaji penyebab hipertermi/hipotermi
- Ganti popok apabila basah
20 15.30 1 S : Ibu bayi mengatakan produksi asi mulai
Desember bertambah banyak
2018
O:
- Reflek menghisap ada
- Muntah tidak ada
- ASI peroral 5 cc/2 jam atau sesering
mungkin
- PASI mulai dikurangi
 - BB : 2100 gr
A : Masalah kebutuhan ASI teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi
- Timbang BB / hari dengan timbangan
yang sama
- Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika
tidak terjadi retensi
- Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi
- Observasi intake dan output cairan
- Kaji Bab dan BAK bayi
16.00 2 S : Ibu bayi mengatakan bayi tidak panas
O:
- Keadaan umum bayi baik, menangis
kuat
- Bayi dibedong dengan kain yang
bersih dan hangat
- Observasi TTV :
Suhu : 36,4 0 C
Nadi : 88x/mnt
RR : 26x/mnt
A : Masalah risiko suhu tubuh tidak
seimbang teratasi
P : Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV
- Kaji penyebab hipertermi/hipotermi
- Ganti popok apabila basah
21 15.00 1 S : Ibu bayi mengatakan produksi ASI
Desember semakin bertambah
2018
O:
- Reflek menghisap ada
- Muntah tidak ada
- ASI peroral 8 cc/2 jam
- BB : 2100 gr
A : Masalah kebutuhan ASI teratasi
P : Pertahankan intervensi
Periapan Pulang :
- Anjurkan untuk memantau BB bayi
dengan timbangan yang sama
- Beri ASI setiap 2 jam/ jika bayi
menangis
- Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi
- Observasi BAK dan BAB bayi di
 rumah
- Kontrol ke RS atau Fasyankes
terdekat

15.45 2 S : Ibu bayi mengatakan bayi dalam kondisi

baik
O:
- Keadaan umum bayi baik, menangis
kuat
- Bayi dibedong dengan kain yang
bersih dan hangat
- Observasi TTV :
Suhu : 36,5 0 C
Nadi : 88x/mnt
RR : 26x/mnt
Turgor kulit cukup
Kulit teraba hangat
A : Masalah risiko suhu tubuh tidak
seimbang teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Persiapan pasien pulang
- Observasi keadaan umum pasien
- Ganti popok apabila basah