PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Jalan Tentara Pelajar No. 22 Telp. (0281) 891016
Fax. (0281) 893279 Purbalingga

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

NO : / / 2019
TENTANG :

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DIREKTUR RSUD dR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit, diperlukan
adanya Kebijakan Assesmen di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga;
b. bahwa Kebijakan Assesmen di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga , agar digunakan sebagai pedoman penatalaksanaan pelayanan di
RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga;
c. bahwa sesuai butir tersebut diatas perlu ditetapkan dalam Keputusan Direktur
RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

M EM UTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
DI RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

KESATU : Memberlakukan tentang Kebijakan Assesmen Pasien RSUD dr. R. Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan ini digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan di
Rumah Sakit dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.
KETIGA : Kebijakan Asesmen Pasien di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibarata Purbalingga
sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua harus dijadikan acuhan dalam
memberikan pelayanan di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PURBALINGGA
Pada tanggal : 2 Januari 2019
DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA

dr. NONOT MULYONO, MKes.

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620909 198803 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
 Jalan Tentara Pelajar No. 22 Telp. (0281) 891016 Fax. (0281) 893279 Purbalingga

Lampiran Keputusan Direktur RSUD dr. R. Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga

Nomor : / /2019

Tanggal : 02-01-2019

KEBIJAKAN ASESMEN
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat harus dilakukan assesmen yang berfokus
untuk mendapatkan informasi, menganalisa, membuat rencana pelayanan. Isi format mengacu pada
Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
2. Dokumen Rekam medis di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga terdiri dari :
a. Dokumen rekam medis dewasa
b. Dokumen rekam medis anak-anak
c. Dokumen rekam medis bayi
d. Dokumen rekam medis kebidanan
3. Assesmen pasien meliputi asesmen awal, asesmen ulang.
4. Dalam pelaksanaan asesmen hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan dan Dokter yang mempunyai
SIP sesuai dengan surat perintah kerja (SPK) dan rancangan kewenangan klinis (RKK) AP 3 EP 1
5. Isi asesemen diusulkan oleh displin klinis dan medis dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat dan pemeriksaan fisik.
6. Isi asesmen pasien baik asesemen rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat meliputi antara lain :
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen nyeri
i. Asesmen fungsional
j. Risiko nutrisional
k. Kebutuhan edukasi
l. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
7. Pengkajian awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis,psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. AP 1 EP 1
8. Penyelesaian kelengkapan asesmen medis dan keperawatan setelah pasien diterima :
a. Berdasarkan tempat layanan :
1) Poliklinikdalam waktu 7 jam
2) IGD dalam waktu 1jam
3) Inap 24 jam
4) HD 5 jam
b. Berdasarkan jenis/setting layanan :
1) Asesmen Nyeri dalam waktu 1 jam
2) Asesmen Risiko Jatuh dalam waktu 24 jam
3) Asesmen Nutrisi dalam waktu 24 jam
9. Pelaksanaan asesmen awal disiplin medis menggunakan metode IAR, yaitu
I (Informasi) : mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual, dan riwayat kesehatan pasien.
A (Analisis data dan infromasi) : melakukan analisis data dan informasi, termasuk hasil
laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien.
R: (Rencana) : membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
10. Format pengkajian lanjut di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga meliputi : SOAP
Di mana :

S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan
terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus
menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa
makan tapi sedikit)

O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di rekam medik
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan
saja.

A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan

pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun
pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.

P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara lengkap
setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan obat, pengurangan obat,
perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan,
edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.

11.
12. Assesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah
diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian, keputusan tentang pelayanan apa
yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

13. Assesmen awal rawat inap dan rawat jalan di dokumentasi pada catatan rekam medis pasien
14. Pengkajian lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan dan
penanganan yang diberikan.
15. Interval Pengkajian lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat,
pengkajian lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan pengkajian lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari antibiotik), hal ini
ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga.
16. Format pengkajian lanjut di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga meliputi : SOAP
Di mana :

S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan
terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus
menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa
makan tapi sedikit)

O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di rekam medik
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan
saja.

A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan

pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun
pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.
 P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara lengkap
setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan obat, pengurangan obat,
perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan,
edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.

17. Penyimpanan hasil assesmen pada tempat berstandar dan mudah di akses
18. Assesmen pra bedah ditetapkan sebelum tindakan pembedahan
19. Pengkajian peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan kompetensi
sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
20. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam medik yang
minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar profesi medik
mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
21. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing,dan
didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana
penanganan pasca operasi (lihat ketentuan pengkajian lanjutan)
22. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien belum dilakukan dan
didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.
a. Pengkajian peri anaestesi meliputi :
 Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi
cito dapat digabungkan dengan pengkajian pre induksi.
 Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai)
 Monitoring durante anestesi / sedasi
 Pengkajian pasca anestesi / sedasi
b. Pengkajian peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai standar
ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
c. Pengkajian pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat pelatihan
mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi RS.
d. Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi :
1. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
2. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
3. Cara pemberian obat sedasi
4. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
5. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
6. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi
7. Reversal agent dari obat sedasi
e. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :
1. Dokter UGD
2. Dokter ICU
3. Perawat UGD

4. Perawat ICU

5. Perawat Anestesi
6. Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena
f. Pengkajian pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan dalam
rekam medik secara lengkap.
g. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana pengkajian pasien belum
 dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar
bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

23. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki SIP.

24. Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asuhan keperawatan
secara lengkap, sesuai form PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan dilakukan maksimal 24 jam sejak
pasien masuk di ruang rawat inap.

25. Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan pasien
(Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini
mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya, temuan dari
semua asesmen di rumah sakit harus dinilai ulang saat pasien diterima.

o Pengkajian perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi : Siapa yang akan
melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
o Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan berat
ringanya penyakit yang diderita)
o Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit pasien dan
rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan, serta pengkajian lain
(pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
26. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian dari pengkajian awal
pasien rawat inap oleh perawat, apabila diperlukan dikonsulkan hasil asesmen ke DPJP.
27. Semua baik rawat inap maupun rawat jalan harus dilakukan minimal assesmen oleh dokter, perawat,
dan staf kesehatan lain yang mempunyai SIP.
28. Pasien rawat jalan dilakukan assesmen awal medis dan keperawatan
29. Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan disetiap Poli Rawat Jalan yang ada di RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga dan Hemodialisa rawat jalan. Pengkajian awal pasien rawat jalan
dilakukan oleh perawat sesuai dengan format yang terdapat kebijakan ini.
30. Pengkajian medik rawat jalan dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan
RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga atau dokter UGD jika diluar jadwal operasional
unit rawat jalan RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
31. Pengkajian medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam
medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
32. Pengkajian medik rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat
admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil pengkajian dokter
ruangan
33. Pasien rawat inap dilakukan assesmen awal rawat inap yang meliputi riwayat kesehatan, dan
pemeriksaan fisik, assesmen psikologis dan assesmen sosial ekonomi sesuai kebutuhannya
34. Kebutuhan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan hasil assesmen awal
35. Pelaksanaan assesmen medis oleh dokter
36. Pelaksanaan assesmen keperawatan oleh perawat
37. Pelaksanaan assesmen nutrisi lanjut oleh nutrisionis berdasarkan assesmen awal
38. Pasien gawat darurat dilakukan asesmen awal medis dan keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
39. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga atau perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian gawat darurat.
40. Pada pasien gawat darurat bila tidak ada waktu untuk mencatat hasil assesmen maka dibuat catatan
ringkas diagnosa pra bedah
41. Assesmen awal medis dilakukan sebelum pasien rawat inap atau sebelum tindakan pada rawat jalan
tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi
42. Untuk assesmen kurang dari 30 hari bila ada perubahan kondisi yang signifikan harus dicatat
43. Pasien sebelum operasi dilakukan assesmen medis
44. Assesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi
45. Semua pasien dilakukan assesmen gizi dan assesmen risiko jatuh
46. Pengkajian resiko jatuh didokumentasikan di form pengkajian keperawatan dan form rawat
jalan.
47. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke rumah sakit di
unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory lainnya.
48. Pengkajian resiko jatuh diulang bila :
 Pasien jatuh
 Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post operatif maupun
tindakan lainnya)
 Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
49. Setiap pasien rawat inap dengan diit khusus mendapatkan asuhan gizi dan bila diperlukan konseling
gizi akan diusulkan kepada dokter yang merawat.
50. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, fungsional dan resiko jatuh
dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan berkualifikasi dan hasilnya diintervensi oleh ahli
gizi atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam medis.
51. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:
o Perawat untuk pasien ambulatory
o Ahli gizi untuk pasien rawat inap
52. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik berkaitan dengan
status gizi pasien.
53. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan assesmen nyeri pada saat asesmen awal dan
dilakukan asesmen ulang sesuai ketentuan, dan pada saat pemeriksaan fisik dilakukan asesmen nyeri.
54. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap.
55. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
56. Pengkajian nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
 Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
 Jatuh
 Mengeluh nyeri
57. Pasien yang teridentifikasi rasa sakit pada assesmen awal dilakukan assesmen lebih mendalam sesuai
dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan /
frekwensi, lokasi dan lamanya.
58. Hasil assesmen dicatat dalam rekam medis untuk memudahkan asesmen ulang dan tindak lanjutnya
59. Penatalaksanaan nyeri dan assesmen ulang sesuai panduan nyeri, khusus pasien inpartu managemen
dilakukan secara konservatif
60. Semua pasien neonatus, wanita dalam proses melahirkan, ginekologi, kemoterapi, mata, psikiatri,
terminal, rehabilitasi medik, hemodialisa dan geriatri dilakukan assesmen khusus
61. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesmen dan assesmen ulang sesuai
kondisi, kondisi pasien diobservasi lebih intensif paling lama 30 menit sekali atau setiap ada
perubahan kondisi.
62. Bila pasien teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar
rumah sakit
63. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis
pasien
64. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (Discharge)
65. Rencana pemulangan kritis bagi pasien kritis dimulai segera setelah diterima sebagai pasien rawat
inap
66. Asesmen ulang dilakukan pada pasien untuk menentukan respon terhadap pengobatan
67. Asesmen ulang sebagai dasar perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
68. Asesmen ulang keperawatan dilakukan dengan kondisi pasien dan bila terjadi perubahan yang
signifikan, rencana asuhan, kebutuhan individual.
69. Dokter melakukan assesmen ulang sekurang- kurangnya setiap hari termasuk akhir minggu, selama
fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
70. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada.
71. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada di lembar
pengkajian keperawatan.
72. Pengkajian lebih lanjut oleh psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada pengkajian awal
ditemukan indikasi untuk pengkajian lanjut.
73. Pengkajian psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
74. Pengkajian Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik
diluar kemauannya.
75. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup,
orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan fisik
tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus mewaspadai
kemungkinan terjadinya penganiayaan
76. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka di
samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat pengkajian lebih
dalam dan penanganan khusus yang meliputi :
 Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
 Bila korban anak-anak, pengkajian mungkin perlu dilakukan terhadap orang tuanya secara
terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap
mengenai kejadiannya
 Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan keinginannya sendiri,
pengkajian perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-
hari merawat korban.
 Pengkajian terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada korban yang
tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau
dengan kecacatan / keterbatasan)
 Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban kekerasan / penganiayaan.
77. Pengkajian sosio ekonomi budaya dilakukan oleh dokter perawat dan petugas administrasi RSUD
– –

dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.

78. Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
 Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk Keluar.
 Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung (Alloanamnesis)
untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan & kemauan pasien untuk
kelanjutan proses pengobatannya.
79. Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
 Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form pengkajian
keperawatan.
 Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
80. Pengkajian pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat
Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :

 Alkohol
 Nikotin
  Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
 Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
 Amfetamin& Metamfetamin
81. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.
82. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal (sesuai dengan SK Direktur tentang End of Life Care).
Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
83. Privasi & Kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien.
 Tempat pengkajian harus tertutup dan diskusi mengenai hasil pengkajian hanya dilakukan
antar tenaga kesehatan yang berhak atas informasi tersebut.
 Tidak mendiskusikan pasien di tempat umum (lift, cafetaria, dll)
 Pasien tidak perlu membuka pakaian lebih dari yang diperlukan untuk proses pemeriksaan
secara patut.
84. Pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam pasien
85. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
86. Para pemberi asuhan pasien bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses,
dokter sebagai team leader
87. Pelaksanaan pencatatan pada cataatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT)
88. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen
89. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil proses asesmen dan setiap diagnose yang telah
ditetapkan.
90. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses assesmen, diagnosis, rencana
pelayanan dan pengobatan, dan diikutssertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan.

Ditetapkan di : PURBALINGGA
Pada tanggal : 02 Januari 2015
PLT. DIREKTUR RSUD DR. R. GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA
KEPALA BIDANG DIKLAT
DAN REKAM MEDIK

dr. JUSI FEBRIANTO, MPH.

PEMBINA
NIP. 197002 200212 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Ketua Komite Medis

2. Ketua Komite Keperawatan
3. Ketua Komite Tenaga Kesehatan lain.
4. Kabag/Kabid/Kasubag/Kasie.
5. Kepala Instalasi/Ruang