LAPORAN PENJARINGAN SMP/SMA/SEDERAJAT

NAMA SEKOLAH : Jumlah siswa Laki Laki :

Jumlah siswa : Jumlah siswa Perempuan :

GIGI dan
antropometik Status Gizi Tajam Penglihatan Tajam Dengar Anemia
NO Nama siswa TD Mulut
BB TB N G K KS OB N KR LV BW KM N I S GP N K L ya tidak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Status Gizi : N : normal, K : Kurus KS : kurus sekali OB : obesitas

Tajam Penglihatan : KR : Kelainan Refraksi LV : Low vision BW : buta Warna KM : Kacamata N : Normal
Tajam Dengar : N:Normal TR : tuli Ringan TS : Tuli sedang TB tuli Berat S ; serumen
Gigi dan mulut : L : Lubang K : karies N : Normal

Jumlah siswa yang dijaring :

Laki-laki :
Perempuan :
 LAPORAN PENJARINGAN SD /SEDERAJAT
NAMA SEKOLAH : Jumlah siswa Laki Laki :
Jumlah siswa : Jumlah siswa Perempuan :

Tajam Dengar GIGI dan Anemia

antropometik Status Gizi Tajam Penglihatan Mulut
NO Nama siswa
BB TB N G K KS OB N KR LV BW KM N I S GP N K L ya tidak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Status Gizi : N : normal, K : Kurus KS : kurus sekali OB : obesitas

Tajam Penglihatan : KR : Kelainan Refraksi LV : Low vision BW : buta Warna KM : Kacamata N : Normal
Tajam Dengar : N:Normal TR : tuli Ringan TS : Tuli sedang TB tuli Berat S ; serumen
Gigi dan mulut : L : Lubang K : karies N : Normal

Jumlah siswa yang dijaring

Laki-laki :
Perempuan :